Классификация и причины HPPD. Возможные варианты лечения.
Выдержка из статьи: «Hallucinogen Persisting Perception Disorder: Etiology, Clinical Features, and Therapeutic Perspectives».
Author: Giovanni Martinotti,, Rita Santacroce, Mauro Pettorruso, Chiara Montemitro, Maria Chiara Spano, Marco Lorusso, Massimo Di Giannantonio аnd Arturo G. Lerner.
Received: 4 February 2018 / Accepted: 13 March 2018 / Published: 16 March 2018
Full text: https://www.mdpi.com/2076-3425/8/3/47/htm
Ссылки на литературные источники сохранены как в оригинальной статье.
Аннотация
Дли́тельное расстро́йство восприя́тия, вы́званное галлюциноге́нами (HPPD) является редким и, следовательно, плохо изученным состоянием, связанным с употреблением галлюциногенных препаратов. Распространенность этого расстройства низкая; это состояние чаще диагностируется у людей, у которых в прошлом были психологические проблемы или злоупотребление психоактивными веществами, но оно может возникнуть у любого человека, даже после однократного воздействия наркотиков. Цели настоящего исследования состоят в том, чтобы рассмотреть все оригинальные исследования о HPPD, чтобы оценить следующее: возможные предлагаемые этиологии; возможные галлюциногены, вовлеченные в индукцию HPPD; клинические признаки как HPPD I, так и HPPD II; возможные сопутствующие психические заболевания; доступные и потенциальные терапевтические стратегии лечения. Мы провели поиск в PubMed для выявления оригинальных исследований HPPD. В результате нашего исследования было получено в общей сложности 45 работ, которые были проанализированы и обобщены для того, чтобы предоставить наиболее актуальный и исчерпывающий обзор литературы о клинических особенностях и вариантах лечения HPPD.
Классификация и развитие HPPD.
Были выявлены и описаны два основных типа рецидивирующих нарушений восприятия, связанных с употреблением галлюциногенных веществ: HPPD типа I и HPPD типа II [ 17 , 18].
HPPD типа I имеет краткосрочный, обратимый и доброкачественный курс течения. Хотя визуальные образы могут вызывать неприятные ощущения, повторное переживание первой интоксикации галлюциногеном может не приводить к серьезным беспокойствам, расстройствам и нарушениям в семейных, социальных, профессиональных или других важных сферах жизни человека [ 17 , 18]. Нарушение типа I мягкое, и прогноз, как правило, хороший. Некоторые из пациентов не сообщают о том, что их раздражают эти явления: они действительно могут рассматривать их как «легкий трип», напоминающий психоделические переживания, без употребления психоактивного вещества.
Наоборот, HPPD типа II имеет долгосрочный, необратимый или медленно обратимый и усугубляющийся ход течения [17 , 19 ]. Нарушение HPPD типа II является серьезным, и прогноз хуже. Некоторые из пациентов не могут адаптироваться и жить с этими длительными повторяющимися «трипами», и им необходимо постоянно поддерживать свое состояние лекарственными препаратами [19 , 20].
Следует учитывать, что различие между HPPD типа I и HPPD типа II еще не было сделано в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5), и оно все еще обсуждается. HPPD типа I согласуется с диагностическим определением, выраженным Международной классификацией болезней, 10 (МКБ-10), в то время как HPPD типа II лучше соответствует критериям DMS-5.
Психоактивные препараты связанные с развитием HPPD
Обширный список психоактивных веществ был идентифицирован и связан с развитием этого состояния, включая:
2) Фенциклидин (PCP) [17 , 19 ]
3) Галлюциногенные грибы (псилоцибин) [ 21 ]
4) Мусцимол ( Amanita muscaria (L.) Lam.) [ 22 ];
5) Кактус Сан-Педро и пейот (мескалин) [ 16 , 23 ];
9) Каннабис и синтетические каннабиноиды [ 27 , 28 , 29 , 30 , 31 , 32 , 33 ].
10) Аяхуаска, Datura stramonium L., Salvia divinorum Epling & Játiva и Tabernanthe iboga (L.) Nutt., которые содержат ибогаин [ 17 , 18 ].
В связи с вышеизложенным ясно, что HPPD не связан строго с употреблением психоделиков, но ряд веществ, вызывающих галлюцинации, могут быть связаны с его возникновением.
Согласно литературным данным, мы обнаружили, что большинство случаев HPPD было вызвано ЛСД или фенциклидином (PCP) (14 исследований, 294 пациента) [ 17 , 19 , 21 , 26 , 35 , 46 , 51 , 52 , 53 , 55 , 56 , 57 , 58, 59 ].
Употребление каннабиса было связано с развитием искажений восприятия у семи пациентов [ 29 , 46 , 48 , 49 , 61 ]. В одном случае он был связан с 3,4-метилендиоксиметамфетамином (МДМА), а в другом - с PCP [ 48 , 49 ]. У двух пациентов визуальное искажение сопровождалось употреблением синтетических каннабиноидов [ 61 ].
Лаутербах и соавт. сообщили об уникальном случае HPPD, индуцированного атипичным антипсихотическим рисперидоном [ 60].
Лекарства применяемые при HPPD
Пресинаптические α 2 -адренергические агонисты представляют собой лечение с низким уровнем побочных эффектов для пациентов с предшествующим анамнезом, связанным с психоактивными веществами. У некоторых пациентов, получавших эти препараты, отмечалось облегчение симптомов [ 17 , 18 , 52 , 63 ]. Эффективность лечения может быть основана на доказательстве того, что клонидин может повышать уровень ГАМК в плазме у людей, оказывая бензодиазепиноподобное действие. Клонидин также может снижать активность locus coeruleus (голубого ядра мозга), приводя к снижению адренергической активности [ 64 ], что может быть эффективным при лечении посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) [ 65 ]. Следовательно, как и в случае флэшбеков, связанных с ПТСР, некоторые нарушения зрения могут быть связаны с чрезмерной симпатической нервной деятельностью. Таким образом, эти визуальные искажения могут быть смягчены клонидином [ 52 , 63 ].
Дозировка клонидина в 0,75 мг / день была принята как вариант лечения для девяти пациентов с HPPD [ 51 , 59 ] ( Таблица 4 ). Общая ремиссия была отмечена у одного пациента с воспоминаниями «трипа» и тревогой, получавшего 0,25 мг клонидина три раза в день в течение двух месяцев [ 59 ]. За два месяца открытого исследования, проведенного на восьми пациентах с HPPD, клиническое общее впечатление (CGI) и степень тяжести восприятия пациентами самого расстройства значительно снизились в сравнении между начальным и конечным баллами [ 51 ], хотя два пациента выбыли на 3-й и 5-й неделях соответственно [ 52 ]. Лофексидин (0,2–0,8 мг / день) является симпатолитическим центрально действующим α2-пресинаптическим адренергическим агонистом, который показал сходную эффективность в некоторых случаях [ 23 , 65 , 66 ].
Бензодиазепины могут быть полезными и эффективными для устранения доброкачественного HPPD I и ослабления, но не полного устранения, распространенных симптомов HPPD II [ 18 , 67 ]. Эффективность бензодиазепинов может быть связана с их активностью в кортикальных серотонинергически-ингибирующих интернейронах с ГАМКергическими выходами [ 2 , 4 ]. Алпразолам (0,25–0,75 мг / сут) назначался с некоторым успехом, и клоназепам (0,5–1,5 мг / сут), по-видимому, является наиболее надежным и эффективным бензодиазепином даже в низких дозах [ 17 , 18 , 51 , 67 ]. Более высокие дозы (4 мг / сут) также использовались с хорошими результатами [ 68 ]. Клоназепам может воздействовать на серотонинергические системы, улучшая и усиливая их передачу [ 17 , 18 , 51 , 67 ], способствуя тем самым облегчению и значительному улучшению течения расстройства[ 51 , 67 ]. Клоназепам присутсвует в трех отчетах о случаях HPPD и одном открытом исследовании Лернера [ 19 , 50 , 51 ]. В ходе клинического испытания 16 пациентов с HPPD получали клоназепам в дозе 2 мг / день [ 51 ]. Их симптомы значительно улучшились после начала лечения, и улучшение сохранялось в течение 6 месяцев после прекращения лечения [ 51 ]. Тот же автор сообщил о двух случаях зрительных нарушений, вызванных каннабисом, и связанных с ними признаков тревоги. В обоих случаях клоназепам (2 мг / день) был эффективен в улучшении симптомов, но во время и после терапии сохранялись очаговые нарушения зрения без беспокойства (послеобразы в одном случае и черные движущиеся пятна во втором случае) [ 19 ]. Совсем недавно было доказано, что клоназепам (6 мг / день) эффективен в улучшении симптомов HPPD, вызванных каннабисом [ 50 ]. С другой стороны, потенциал злоупотребления бензодиазепинами может быть неудобным для некоторых людей с опытом употребления психоактивных веществ [ 17 , 18 ]. Учитывая доброкачественную природу HPPD I, применение бензодиазепинов следует предлагать только в тяжелых случаях, в острой фазе и в краткосрочной перспективе.
Пациенты с HPPD, по-видимому, чувствительны к антипсихотическим препаратам первого поколения в низких дозах, что требует мониторинга экстрапирамидных побочных эффектов. Сообщалось, что галоперидол [ 69 ] и трифлуперазин [ 70 ] являются полезными. Перфеназин (4–8 мг / день) [ 17 , 23 ], сульпирид (50–100 мг / день) [ 23 ] и цуклопентиксол (2–10 мг / день) [ 17 , 23 ] в очень низких дозах хорошо переносятся и могут быть эффективным лечением. Некоторые из антипсихотических средств первого поколения длительного действия все еще могут быть полезны при сопутствующих расстройствах психотического спектра и HPPD II [ 58 ]. В одном исследовании было отмечено, что галоперидол уменьшает галлюцинации, но также было отмечено обострение воспоминаний о «трипе» на ранних этапах лечения [ 1 , 69 ].
Обсуждается применение антипсихотиков второго поколения у пациентов с HPPD без сопутствующих психотических расстройств. Андерсон недавно сообщил о случае молодой женщины с длительными и тяжелыми мультимодальными псевдогаллюцинациями, депрессивными симптомами и тревожностью, которая получала рисперидон в течение трех месяцев без какого-либо значительного улучшения [ 48 ]. В то же время существуют противоречивые данные об антипсихотических эффектах у пациентов с HPPD.
Рисперидон обычно назначался из-за его доказанной эффективности в лечении нарушений восприятия при психотических расстройствах, главным образом при шизофренических расстройствах. ЛСД, по-видимому, действует как частичный агонист постсинаптических рецепторов серотонина. Следовательно, рисперидон, который является сильным антагонистом как постсинаптических 5-НТ 2, так и D 2 -рецепторов, ожидался быть полезным в лечении. В отличие от этого предположения, рисперидон в рекомендованных [ 71 ] и более низких дозах [ 72 ] ухудшает зрительные нарушения и сопровождающую их тревогу или не проявляет никакого эффекта [ 54 ]. Это, по-видимому, связано с пресинаптическим антагонизмом рисперидона и высвобождением норадреналина [ 34 ]. Кроме того, Рисперидон был связан с повторным переживанием нарушений зрения у некоторых пациентов, страдающих шизофренией, в анамнезе которых присутствовало употребление ЛСД в прошлом [ 73 ]. Один психотический пациент, получавший рисперидон, клоназепам и тразодон, сообщил о нарушениях зрения, напоминающих HPPD, после трех последующих повышений дозы рисперидона [ 60 ]. В то же время было показано, что рисперидон эффективен в улучшении PCP-индуцированного HPPD с тревожностью у одного пациента, в то время как у того же пациента оланзапин вызывал обострение симптомов [ 21 ].
Данные, не включенные в наш систематический обзор, позволяют предположить, что могут быть полезны низкие дозы атипичных антипсихотиков, в частности, арипипразола (5–10 мг / день) [ 23 ], также из-за его эффективности при расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ и алкоголя [ 74 ].
Визуальные искажения и сопутствующие нарушения с приступообразным течением были интерпретированы как визуальные судороги и побудили использовать противоэпилептические препараты при HPPD. Это соображение помогло объяснить эффективность бензодиазепинов и привело к назначению фенитоина [ 75 , 76 ]. Сегодня фенитоин не используется для лечения HPPD из-за его обширных побочных эффектов. Такие препараты, как вальпроевая кислота (200–600 мг / день), карбамазепин (200–600 мг / день), окскарбамазепин (300 мг / день), габапентин (300–900 мг / день), топирамат (25–100 мг / день) ) и ламотриджин (50–100) могут быть полезны [ 23 ], также из-за их эффективности при расстройствах употребления психоактивных веществ и алкоголя [ 77 , 78 , 79 ]. В одном случае симптомов HPPD и электроэнцефалографических (ЭЭГ) нарушений, совместимых с токсической энцефалопатией, зрительные галлюцинации, возникающие при любом приеме алкоголя, улучшались, но не исчезали при применении вальпроевой кислоты (1500 мг / день) [ 46 ]. Показано, что леветирацетам уменьшает некоторые визуальные симптомы, а также деперсонализацию и дереализацию, связанные с HPPD [ 80 ]. Ламотриджин показал свою эффективность в недавнем тяжелом случае HPPD с некоторыми нарушениями ЭЭГ (Anderson et al., 2018). Эти препараты также могут быть полезны, когда нарушения зрения сопровождаются сопутствующими колебаниями настроения и расстройствами настроения.
Антидепрессанты могут помочь в лечении сопутствующей HPPD II с тревожными и депрессивными расстройствами [ 17 , 18 , 20 , 51 , 67 ]. НО при этом сам HPPD II не является целью лечения. Существуют сомнительные и противоречивые результаты в отношении сертралина, который, как сообщается, ухудшает [ 81 ], а также улучшает зрительные нарушения. Улучшение состояния после длительного применения СИОЗС было связано с понижающей регуляцией 5-НТ2-рецепторов, что дает больше доказательств, подтверждающих серотонинергические механизмы, лежащие в основе этого состояния. Другие предписанные СИОЗС не показали никаких преимуществ [существует случай успешного применения Эсциталопрама при HPPD https://vk.cc/9hsefO — прим. переводчика]. Ингибиторы обратного захвата норэпинефрина (NRIs), такие как ребоксетин, были с некоторым успехом испытаны при ЛСД-индуцированных симптомах HPPD, сопутствующих крупному депрессивному расстройству [ 20 ]. Агомелатин, учитывая его специфическую функцию в отношении нейротрофических факторов [ 74 ], может иметь некоторые преимущества при синдроме, хотя до сих пор нет точных данных.
Налтрексон обычно используется отдельно или вместе с другими лекарствами у пациентов с хроническими непрерывными визуальными искажениями, которые ранее не реагировали на другие лекарства [ 17 , 18 ].
Блокаторы кальциевых каналов и бета-блокаторы могут быть полезны у пациентов с сопутствующим HPPD II тревожным расстройством [ 18 ]. Пропанолол в низких (20–60 мг / день) и высоких дозах (240 мг / день), а также атенолол 25–50 мг / день, использовались для уменьшения сопутствующей тревожности, возникающей из-за визуальных образов [ 18 , 23 ]. Исследования пациентов с HPPD с картированием ЭЭГ показали, что HPPD представлен дезингибированием [ 35 ] в коре головного мозга [ 34 ]. Обоснование этого интересного и нового подхода заключается в том, что улучшение сенсорного стробирования с помощью допаминергических энхансеров может вызвать ингибирование катехол-О-метилтрансферазы (СОМТ), что может улучшить симптоматику HPPD.
В настоящее время методы стимуляции мозга были предложены в качестве возможного терапевтического варианта для улучшения восстановления рефрактерных симптомов при некоторых расстройствах [ 82 , 83 ]. Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (мТМС) - это неинвазивный подход к стимуляции мозга, который действует путем модуляции определенных мозговых волн.
На сегодняшний день ни одно исследование не изучало потенциальное использование мТМС при HPPD. Интересно, что Kilpatrick и Ermentrout (2012) [ 86 ] изучали пространственно-временную динамику нейронных сетей при HPPD с адаптацией к частоте скачков. Это исследование показало, что изменение параметров, контролирующих силу синаптических связей в сети, может привести к пространственно структурированной активности, предполагающей симптомы HPPD. Дальнейшие исследования необходимы для проверки возможной эффективности нейромодулирующего действия мТМС на HPPD. Можно предположить, что предполагаемые зоны стимуляции находятся в зрительных зонах коры головного мозга, а также в затылочно-височной борозде [ 87 ]. Функциональная нейровизуализация может быть полезна для локализации конкретной зоны стимуляции и может предотвратить потерю времени и денег на поиск зон, которые с меньшей вероятностью участвуют в патогенезе HPPD.