25 лет HPPD - Диагностическая проблема

Аннотация

Мы представляем интересный случай 48-летнего мужчины, который употреблял ЛСД в раннем возрасте 20 лет. Он продолжал испытывать нарушения зрительного восприятия в течение 25 лет после прекращения приема галлюциногена. Это уникальный случай, когда симптомы HPPD сохранялись в течение более двух десятилетий после прекращения приема диэтиламида лизергиновой кислоты. Лечение клоназепамом в дозе 1 мг четыре раза в день дало хороший эффект. Существует необходимость в повышении осведомленности об этом состоянии, чтобы предотвратить ошибочный диагноз и задержать соответствующее лечение.

Клинический случай

48-летний мужчина на протяжении более двадцати лет испытывал необычные и тревожные визуальные нарушения с различной степенью тяжести. Некоторые из них включали следующее: зеленое мерцание вокруг красных объектов - эффект 3-D очков, измененное чувство оценки расстояния до объектов, кажущееся изменения лиц людей при взгляде на них, изменение собственного отражения, постоянное шевеление узорчатых предметов, движения слов во время чтения, чувство многослойности вещей, отбрасывание теней яркими огнями, растягивание транспортных средств, когда те проезжают мимо, чувство, что пролетающие птицы - анимация и трудности с фокусировкой.

Его симптомы заметно мешали его функционированию, когда проявлялись. Например, он не мог перейти дорогу, не мог читать, и ему приходилось приглушать свет. Он изо всех сил пытался понять, какие зрительные восприятия были реальными, а какие - нет. Пациент чувствовал, что его визуальные переживания были связаны с его прошлым использованием ЛСД 25 лет назад. Ему казалось, что наркотик оставил его «в коме», и ему «все это снится».

Он особенно хорошо помнил вечеринку с друзьями, где он принял коктейль из запрещенных наркотиков, включая ЛСД и марихуану, вместе с алкоголем. Он сказал, что обычно при употреблении наркотиков и алкоголя он уходил в отрыв. «Трипы» обычно длились двенадцать часов. Он считал, что частично потерял память в ту конкретную ночь. Когда он проснулся на следующее утро, он все еще испытывал эффекты ЛСД. Он сказал, что эти эффекты с тех пор его не покидали. Он пытался объяснить, что это все равно что пить алкоголь, просыпаться пьяным и никогда не трезветь. После этого инцидента он больше не употреблял запрещенные вещества.

До этой конкретной ночи он сказал, что, возможно, употреблял ЛСД около пятнадцати раз в виде микродотов (таблетки диаметром 1.6 мм), обычно вместе с каннабисом. Он сказал, что это «будто в вашем мозгу есть переключатель трипа». Когда вы принимаете ЛСД, «он включает трип, а через некоторое время выключает». Он сказал, что его переключатель «сломался», и поэтому он продолжал испытывать действие ЛСД.

Другой его жалобой было ощущение, что он «ненастоящий» до такой степени, что он даже думал, что должен навредить членам семьи чтобы доказать, что он реален.

Он также жаловался на плохое настроение, снижение концентрации внимания, тревогу и неспособность справиться с ситуацией.

Его первый контакт со службами охраны психического здоровья был в возрасте двадцати двух лет. У него были симптомы тревоги, но это не ощущалось им как психическое заболевание. Год спустя он обратился снова и ему поставили диагноз: Синдром первичной деперсонализации.

Сам пациент сообщил, что все его симптомы начались после того, как он употребил ЛСД примерно пятнадцать раз за шесть месяцев. В то время он описал, как испытал полное изменение личности из-за своих ощущений. Ему казалось, что объекты и его переживания были такими, будто все происходило во сне. Визуальные искажения вызвали так много страданий, что у него появились мысли о самоубийстве.

В течение следующих двадцати пяти лет ему ставили различные другие диагнозы; синдром деперсонализации, индуцированный ЛСД, синдром деперсонализации-дереализации, простой тип шизофрении, индуцированной ЛСД, депрессивное расстройство и тревожные расстройства. Его зрительные нарушения были истолкованы как визуальные галлюцинации. Он получал лечение антидепрессантами (имипрамин, амитриптилин и венлафаксин), антипсихотиками (трифлуперазин, промазин), бензодиазепинами (диазепам), пропранолол и фентазин. Ему также прописали гидергин в определенный момент, который помог ненадолго уменьшить симптомы.

Исследования: ЭЭГ, МРТ головного мозга и УЗИ сонной артерии были в норме.

Он был помещен в психиатрическую больницу в возрасте сорока восьми лет, где лечащий врач описал его симптомы как визуальные галлюцинации и начал лечение с Рисперидона, который усилил его симптомы. Его также лечили циталопрамом из-за его плохого настроения. Было отмечено, что его симптомы отличаются от известных психических расстройств. Подробный сбор анамнеза и оценка его нарушений восприятия в течение следующих нескольких недель в больнице подтвердили диагноз HPPD.

Пациента лечили клоназепамом в дозе 1 мг 4 раза в день с последующим позитивным эффектом; уменьшение симптомов можно увидеть в таблице 1:

После выписки у пациента был депрессивный эпизод, из-за которого он получал лечение эсциталопрамом. Позже был заменен на ребоксетин.

Обсуждение

Это первый случай, о котором нам известно, когда симптомы HPPD сохранялись в течение более двух десятилетий после прекращения использования диэтиламида лизергиновой кислоты. Существует необходимость в повышении осведомленности об этом состоянии, чтобы предотвратить постановление ошибочного диагноза и задержку соответствующего лечение.

Этот пациент обратился в психиатрические службы более двадцати пяти лет назад,  в то время он подозревал, что его симптомы связаны с использованием ЛСД. Ему ставили различные диагнозы, прежде чем был установлен правильный диагноз, и было начато лечения с последующим хорошим результатом.

Пациент также испытывал мигрени и в прошлом употреблял алкоголь в больших количествах по случаям. Хотя мы и не знаем, есть ли какая-либо связь между расстройством и этими факторами, будущие доклады и исследования могут помочь получить дополнительные знания в этих областях.

HPPD - это признанное состояние, описанное в DSM V и DSM IV с диагностическим кодом 292.89. В DSM III это упоминалось как пост-галлюциногенное расстройство восприятия (PHPD).Оно описано в ICD 10 под кодом F16.983.

Известно, что ЛСД изменяет восприятие и настроение при неизмененном сенсорном восприятии. HPPD был впервые описан Айснером и Коэном, которые изучали спонтанные рецидивы ЛСД-подобных состояний у субъектов через несколько дней или недель после прекращения употребления наркотиков.

Другие авторы описали более или менее ту же клиническую картину: например, Розенталь описывал пациентов, страдающих от пост-наркотических зрительных галлюцинаций продолжительностью до пяти месяцев с момента употребления наркотиков.

В ходе опроса, проведенного среди шестидесяти пяти пользователей ЛСД, Холстен обнаружил пятьдесят пользователей, которые описывали пост-ЛСД нарушения спустя восемнадцать месяцев или четыре года.

Предполагается, что называть такие переживания флешбэками ошибочно, поскольку пациенты описывали постоянные, а не пароксизмальные нарушений зрительного восприятия из-за ЛСД.

Неясно, что заставило нашего пациента вновь испытать эти зрительные нарушения, однако литература предполагает, что нахождение в темноте может усугублять пост-галлюциногенные визуальные симптомы. Среди других провоцирующих факторов - намеренное вызывание симптомов, посредством концентрации на них, употребление марихуаны, таких лекарств, как: нейролептики (фенотиазин), амфетамины, средства от простуды, средства против паркинсонизма и СИОЗС.

Пациент упомянул, что принимал ЛСД примерно пятнадцать раз, прежде чем у него развилось это состояние. Данные свидетельствуют о том, что пиковая частота встречается при количестве употребления 15 раз, а реже встречающаяся частота - при 40–50 употреблениях.

Ряд гипотез был сформулирован, чтобы понять основную этиологию. HPPD связан с возобновлением нарушений, возникающих при интоксикации. ЛСД продемонстрировал, что является эксайтотоксичным для нейронов. Также известно, что он является частичным агонистом в постсинаптических 5НТ2-рецепторов и усиливает глутаминергическую передачу.

Пациент страдал от этих довольно тревожащих зрительных нарушений в течение более двух десятилетий, которые оказали значительное влияние на его повседневную жизнь. Ему поставили разные диагнозы, в том числе деперсонализацию, индуцированную употреблением наркотиков, синдром деперсонализации-дереализации, простую форму шизофрении, индуцированную ЛСД, депрессивное расстройство и тревожное расстройство.

Пациента лечили различными психотропными препаратами, включая антидепрессанты, антипсихотики, бензодиазепины, пропранолол, фентазин и гидерин. Некоторые из них, как например гидергин, имели слабый эффект, в то время как другие ухудшили симптомы, в частности, антипсихотические препараты.

В серии случаев трех пациентов с HPPD, получавших лечение рисперидоном, сообщалось об обострении ЛСД-подобных панических и визуальных симптомов. Таким образом, исходя из этих клинических случаев нашего случая, рисперидон может быть противопоказан пациентам с HPPD.

Было опубликовано несколько клинических случаев по лечению HPPD, включая использование ребоксетина, в которые предполагается, что он целесообразен при лечении визуальных нарушений и депрессивных состояний, связанных с HPPD. Возможно, это связано с его эффектом модуляции альфа-2-адренорецепторов как на высвобождение норадреналина, так и серотонина. В другом клиническом случае было предложено использовать комбинацию флуоксетина и оланзапина для лечения HPPD.

Бензодиазепины, по-видимому, являются наиболее целесообразным лечением, и клоназепам в данных случаях самый мощный из-за его высокой эффективности по сравнению с низкоэффективными бензодиазепинами и его длительного воздействия на рецепторы ГАМК.

Выводы

Длительное расстройство восприятия, вызванное галлюциногенами является одним из последствий приема ЛСД. Симптомы могут присутствовать в течении многих лет, о чем свидетельствуют различные клинические случаи, и даже более двух десятилетий, как сообщается в случае с этим пациентом. Эффект может иметь разрушительные последствия для человека, испытывающего крайне тревожные феномены восприятия. Это может длиться до двадцати пяти лет после прекращения приема галлюциногенного препарата. Ранняя диагностика и соответствующее лечение могут значительно помочь улучшить качество жизни пациентов с этим состоянием.