Памятка о лечении HPPD
I. Что такое HPPD: определение, провоцирующие факторы и типичные симптомы.
II. Краткая информация о методах лечения и применяемых препаратах.
III. Рекомендации по лечению классической схемой.
HPPD (англ. hallucinogen persisting perception disorder) – длительное расстройство восприятия, вызванное употреблением галлюциногенов. Основные симптомы:
- нарушения визуального восприятия
- расстройства тревожного и депрессивного спектров
- синдром дереализации-деперсонализации (ДП/ДР)
Главный диагностический критерий HPPD – длительное переживание человеком визуальных искажений, напоминающих действие галлюциногенов. В отличие от других расстройств, человек с HPPD сохраняет критику относительно болезни и понимает иллюзорность своих видений (в отличие от таких псих. заболеваний, как шизофрения). Нарушения других видов восприятия встречаются значительно реже, и, как правило, носят менее выраженный характер. Однако тиннитус (громкий, назойливый писк в ушах) числится среди основных симптомов наряду с визуальным снегом. Известно, что HPPD может сопровождаться тактильными галлюцинациями, например, ощущением ложных прикосновений или измененным восприятием температуры (горячее может казаться холодным). Еще реже встречаются такие нарушения, как: гипестезия/гиперстезия (ослабленные/усиленные сенсорные ощущения), парестезия и сенестопатия (переживание неприятных, порой, болезненных ощущений в теле без объективных причин).
Самым распространённым провоцирующим фактором является прием психоактивных веществ, в частности, психоделиков (ЛСД, ДМТ, псилоцибин), эйфоретиков (МДМА, МДА, семейство 2С-x), диссоциативов (PCP), синтетического (спайс) и даже натурального каннабиса. Случаи, когда симптомы появлялись после однократного употребления вещества, довольно распространены. Но не все истории связаны с веществами – было описано множество случаев, когда симптомы HPPD появлялись у людей вследствие сильного стресса, травмы или отравления химикатами. Определенно, существует генетическая предрасположенность к этому расстройству, но, как и когда она проявится спрогнозировать невозможно.
Описание основных симптомов HPPD, требующих лечения
- Визуальный снег
- Геометрические галлюцинации
- Макропсия или микропсия
- Ложные ощущения движения в периферическом поле зрения
- Внезапные вспышки цвета
- Шевеление объектов, узоров, текста
- Мерцание картинки
- Усиление цветовосприятия, светобоязнь
- Послеобразы в негативе или позитиве (negative/positive afterimages)
- Следы изображений от движущихся объектов (шлейфы)
- Гало вокруг объектов
- Парейдолия
- Синдром Алисы в Стране чудес
Чтобы диагностировать HPPD, не обязательно иметь все вышеперечисленные симптомы, двух или трех будет достаточно. Симптомы могут отличаться по тяжести и проявляться совершенно разным образом у разных людей. HPPD по сей день остается малоизученным расстройством: предугадать его возникновение крайне сложно, методы лечения не утверждены и опираются на данные исследований довольно малого масштаба, чтобы делать громкие заявления.
Были высказаны предположения насчет причин возникновения HPPD. Первая мысль гласит, что подобные зрительные помехи происходят и в мозге здоровых людей, но специфический процесс-фильтр отсекает их как ненужную визуальную информацию. Таким образом, HPPD возникает вследствие нарушения фильтрации. Согласно другой теории, под действием вещества открывается сенсорный путь, который приводит к повышенному вниманию к любым искажениям, многие из которых раньше просто не замечались. Дальнейшее акцентирование внимания на симптомах приводит к тревожным состояниям, зацикленности, депрессии. Часто HPPD прогрессирует пропорционально ухудшению психического состояния пациента. Учитывая это, можно предполагать, что между психическим состоянием человека и интенсивностью симптомов есть синергетическая связь.
Проявляется, прежде всего, в ощущении нереальности окружающего мира и самого себя. В таком состоянии все может казаться игрушечным, пластмассовым; описывая эти странные чувства, многие говорят, что их жизнь больше похожа на фильм или игру, а все вокруг лишь декорации. Личные вещи могут выглядеть чужими, а привычные места - незнакомыми. Человек может не узнавать себя в зеркале и точно так же не узнавать близких. В состоянии ДП/ДР человек начинает задавать себе экзистенциальные вопросы: «А существует ли мир на самом деле? Что такое реальность? Я реален? Кто я?». Размышления на эти темы обычно лишь ухудшают состояние больного и со временем приобретают навязчивый характер.
Важно отметить, несмотря на то, что дереализация наблюдается при многих психических расстройствах (шизофрения, БАР и прочие психозы), ее появление вовсе не сигнализирует о наличии вышеперечисленных болезней, и никак в них не перерастет. Поэтому не стоит паниковать - вы не сходите с ума. С объективной точки зрения, проявления ДП/ДР не несут опасности для здоровья. Тем не менее, в большинстве случаев симптомы причиняют много страданий. ДП/ДР может быть очень затяжным и не проходить годами, но при правильном подходе это расстройство успешно лечится даже в запущенных случаях.
• Расстройства тревожного спектра
При тревожных расстройствах человек пребывает в состоянии чрезмерной напряженности и бдительности. Чувство тревоги, часто безосновательное, преследует его весь день, провоцируя бесконечный поток негативных мыслей. Панические атаки - классическое проявление этого состояния. На фоне сильной тревоги могут появляться навязчивые мысли (в основном на тему своего самочувствия), провоцируя развитие ипохондрии. В конце концов, люди, страдающие тревожными расстройствами, начинают приписывать себе всевозможные жуткие заболевания в попытках найти объяснение своего болезненного состояния.
Постоянное чувство подавленности, отсутствие мотивации, плаксивость, нарушения сна и аппетита – ее типичные признаки. Будучи в депрессии, человек не получает прежнего удовольствия от событий/общения/материальных благ, перестает испытывать положительные эмоции и теряет всякий интерес к жизни, а порой, и само желание жить дальше. Даже самый неунывающий, сильный духом человек может сдаться перед депрессией. Человек, сохраняя критику относительно ситуации, осознает, что объективной причины для страданий нет, но это знание его не лечит. Согласно теории, главной причиной депрессии является химический дисбаланс нейромедиаторов, в частности, низкий уровень серотонина и дофамина. Вернуть его в норму можно с помощью медикаментов или же методом психотерапии.
Лечение
Поскольку специфического лечения для визуалов пока нет, то лечение HPPD в первую очередь направлено на устранение сопутствующих расстройств - ДП/ДР, тревоги, депрессии. Часто случается так, что после их устранения визуалы также уменьшаются в интенсивности или вовсе прекращаются.
Лечение основных симптомов:
К сожалению, на данный момент не существует специфического лечения от визуалов, но ряд исследований показывает, что некоторые препараты могут, как ослабить симптомы, так и полностью их снять. Одним из таких препаратов есть клоназепам – сильнейший бензодиазепиновый транквилизатор. Именно он показал успешные результаты в клинических испытаниях. Так же противоэпилептический препарат Леветирацетам продемонстрировал эффективность в борьбе именно с визуалами, к тому же, он способен облегчать симптомы ДП/ДР. В обзорной статье 2018 года были собраны и проанализированы результаты всех когда-либо проведенных клинических испытаний препаратов в лечении HPPD. Основываясь на этих данных, предпочтительными медикаментами в лечении визуальных нарушений будут:
Наиболее эффективным и признанным методом лечения является длительный совместный прием антидепрессанта (СИОЗС/СИОЗСиН) и ламотриджина. По отдельности препараты могут вообще не давать никаких результатов, но вместе действуют уникальным образом. Эффективность данного метода достигает 70% согласно данным клинических испытаний. Считается, что специфическое действие ламотриджина на глутаматные рецепторы мозга обуславливает его эффективность в терапии дереализации. Полноценной ремиссии удается достигнуть даже при очень затянувшихся хронических формах болезни.
Тревожные состояния куда проще поддаются лечению, и вариантов здесь очень много. Схема СИОЗС+ламотриджин будет также актуальна в этом случае, так как многие СИОЗС имеют выраженный противотревожный профиль, а ламотриджин ускоряет наступление эффекта от антидепрессанта и усиливает его действие.
Атипичные нейролептики, такие как кветиапин и оланзапин, также могут быть полезными в лечении тревоги. Они очень эффективны при сопутствующих расстройствах сна и аппетита, в маленьких дозах не имеют значительных побочных действий.
Острые приступы тревоги или паники отлично купируются различными транквилизаторами, в частности, бензодиазепинами (феназепам, алпразолам, диазепам и т.д.). К сожалению, принимать их можно только короткими курсами из-за возможности формирования лекарственной зависимости.
Стоит помнить, что не обязательно лечиться таблетками - психотерапия во многих случаях не уступает по эффективности медикаментам, и при правильном подходе дает большой процент улучшений.
На данный момент существует более трех тысяч препаратов для лечения депрессии. Первые антидепрессанты были открыты еще в 50-х годах, и с тех пор медицина создала более 25 разных действующих веществ, которые, в свою очередь, делятся на 6 классов по механизму действия. Благодаря широкому ассортименту врач может подобрать препарат индивидуально под пациента и его состояние. Наиболее эффективными АД считаются: амитриптилин, имипрамин, флуоксетин, сертралин, эсциталопрам, венлафаксин, миртазапин и другие.
Рекомендации по приему схемы СИОЗС + Ламотриджин
Внимание! Нижеприведенная информация предназначена для обсуждения со своим врачом, не занимайтесь самолечением!
Выбор антидепрессанта основывается на тяжести симптомов, наиболее часто используют препараты класса СИОЗС. Основные подходящие препараты: сертралин, эсциталопрам и флуоксетин. При сильно выраженной тревоге и депрессии более эффективными будут препараты класса СИОЗСИН, например, венлафаксин или дулоксетин. Прием препаратов можно начинать одновременно, титрование (ступенчатое наращивание) дозы антидепрессанта не требует особого внимания, здесь стоит ограничиться общими рекомендациями по конкретному препарату и “прикрытию” транквилизаторами, т.к. антидепрессанты могут вызывать обострение тревоги в первые недели лечения. В то же время прием ламотриджина напротив требует ответственного подхода. Ламотриджин обладает дерматотоксическими свойствами и может вызывать тяжелые аутовоспалительные реакции, однако, при медленном титровании и соблюдении режима дозирования, риск практически нулевой.
Наиболее безопасная схема приема ламотриджина:
Стартовая доза — 12.5 мг/сутки, дозу принимать в течение недели или двух. При отсутствии кожных высыпаний и зуда перейти на дозу в 25 мг/сутки, принимать также 1 неделю. В случае отсутствия кожных реакций, скорость титрования можно увеличить до 25 мг в неделю (т.е. 1 раз в неделю увеличивать дозу на 25 мг). После достижения дозы в 100 мг можно попробовать добавлять по 50 мг в неделю. Целевая доза 200-300 мг, в очень редких случаях требуются дозы до 400 мг.
Основная причина побочных реакций — слишком быстрое наращивание дозы(!). На любом этапе наращивания при появлении сыпи или зуда, дозу уменьшают до той, при которой кожные реакции не возникали. Прием сниженной дозы продолжают до тех пор, пока не завершатся побочная реакция. Если побочная реакция усугубляется: появление угрожающей сыпи (быстрое распространение сыпи по телу, сильный зуд, недомогание, чувство усталости, набухание лимфоузлов, субфебрильная температура - немедленная отмена ламотриджина, обильное питье, прием антигистаминов, необходимо сразу обратиться к врачу! Не обязаны быть все признаки, достаточно 2-3, чтобы счесть, что это угроза синдрома Стивенса-Джонсона (Лайелла).
Врачу нужно сообщить о следующих мероприятиях, необходимых в таком случае: дексаметазон или преднизолон внутримышечно, 100 мг циклоспорина (Сандиммун) или эквивалентную дозу такролимуса внутрь столько дней, сколько будет сохраняться сыпь и зуд. Приведенная выше информация представлена в целях общей осведомленности.