ВВЕДЕНИЕ

На фоне наблюдающегося в Российской Федерации изменения структуры наркопотребления за счет увеличения доли потребления психостимуляторов (практически в два раза) и так называемых новых синтетических «дизайнерских» наркотиков (НПАВ) в клинической практике все чаще наблюдается расстройство в форме стойких нарушений сенсорного (чаще всего зрительного) восприятия, возникающее в результате употребления ПАВ, как правило, обладающих галлюциногенным действием, которые на момент возникновения нарушений восприятия полностью выведены из организма. Это персистирующее психопатологическое состояние получило название «длительное расстройство восприятия, вызванное галлюциногенами», в сокращении - HPPD от англ. Hallucinogen Persisting Perception Disorder.
Характерным признаком синдрома HPPD являются подробно описанные в литературе разнообразные нарушения визуального восприятия. Также в структуре синдрома описаны нарушения звукового восприятия - громкий, назойливый писк или шум в ушах (тиннитус). Нередко нарушения визуального и слухового восприятия сопровождаются развитием де-персонализационных (ДП) и дереализационных (ДР) расстройств, которые описываются пациентами как «разобщенность», «отчуждение» от внешней среды и/ или собственного тела. Манифест синдрома HPPD часто сопровождается развитием стойких выраженных тревожных расстройств, панических атак, в дальнейшем, по мере хронизации процесса, часто присоединяются депрессивные расстройства.
В настоящее время принято разделять два типа течения HPPD: HPPD I типа (Flashback-тип) имеет краткосрочный, обратимый характер, не вызывает неприятных субъективных переживаний, не оказывает заметного влияния на качество жизни пациента и обычно не является поводом для обращения за специализированной медицинской помощью. HPPD II типа отличается длительным, необратимым течением, вызывает выраженную дезадаптацию пациентов, вследствие чего эти пациенты вынуждены обращаться за медицинской помощью .
На сегодняшний день не существует клинически обоснованных рекомендаций психофармакотерапии (ПФТ) HPPD. Наиболее часто в литературных источниках, описывающих клинические случаи HPPD и варианты их терапии, упоминаются антиконвульсанты (ламотриджин, леветирацетам), транквилизаторы (клоназепам, тофизопам), антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), атипичные нейролептики (рисперидон, оланзапин), а также клонидин, налтрексон.
Внезапность возникновения нарушений зрительного восприятия, их тесная связь с изменением уровня освещенности приближают их к судорожным расстройствам, на основании чего некоторые исследователи стали применять притерапии HPPD противоэпилептические препараты. Так, в ряде клинических наблюдений было показано, что ламотриджин в дозировках 100-200 мг заметно ослаблял нарушения визуального восприятия у пациентов с длительной историей течения HPPD. Отечественные исследователи также приводят данные успешного применения ламотриджина в дозировке 200 мг/сут. в составе комплексной терапии у двух пациентов - с MDMA- и LSD-индуцированными синдромами. Также ламотриджин может быть эффективен и в ослаблении симптомов ДП и ДР, часто сопутствующих HPPD, т.к. согласно некоторым работам, формирование ДП и ДР расстройств может быть связано с повышенной эпилептогенной активностью премоторной и височной долей головного мозга. Однако на практике получены противоречивые сведения относительно влияния ламотриджина на симптомы ДР и ДП. Так, согласно результатам систематического обзора литературы по лечению расстройств ДП и ДР, в одном из исследований Sierra М. et al. ламотриджин в качестве монотерапии ДП и ДР не показал своих преимуществ перед плацебо. Напротив, в исследовании Aliyev Z.N. в группе пациентов c симптомами ДП и ДР, получавших ламотриджин, было продемонстрировано статистически значимое ослабление симптомов ДП и ДР, по сравнению с плацебо.
В литературе встречаются единичные публикации относительно успешного опыта применения при HPPD противосудорожного препарата леветирацетама (1500 мг/день).

Также некоторые исследователи сообщают об эффективности клонидина при HPPD. Клонидин, являясь селективным агонистом постсинаптических а2-адре-норецепторов сосудодвигательного центра продолговатого мозга, выраженно подавляет симпатическую активность и способствует снижению выброса катехоламинов. Поскольку некоторые нарушения зрительного восприятия могут быть вызваны чрезмерной симпатической активацией, их проявления возможно уменьшить с помощью симпатолитического действия клонидина. Так, в открытом пилотном исследовании восемь пациентов с симптомами HPPD в течение 2 месяцев получали 0,025 мг клонидина три раза в день (суточная дозировка - 0,075 мг). У всех пациентов был продемонстрирован хороший терапевтический ответ в виде значительного уменьшения как количества «визуальных флэшбеков», так и сопровождающей их тревоги, наряду с этим пациенты с HPPD демонстрируют снижение баллов по шкале общего клинического впечатления (CGI) и по шкале самооценки тяжести симптомов.

Бензодиазепиновые транквилизаторы ввиду их воздействия на ГАМК-ергическую модуляцию и их основного противотревожного эффекта также могут быть препаратами выбора при симптомах HPPD. Как известно, повышенный уровень тревоги влияет на сенсорную обработку зрительных сигналов в первичной коре и может способствовать избыточной активации нервно-зрительных путей, поэтому бензодиазепины, используемые для ослабления тревоги и паники, в целом могут уменьшать и нарушения визуального восприятия при HPPD. Это было отражено в ряде клинических наблюдений. Так, в частности, в работе Abraham H.D. восемь из девяти пациентов с симптомами HPPD, получавших бензодиазепины, сообщили о снижении интенсивности/частоты эпизодов нарушения визуального восприятия. В нескольких работах Lerner A.G. c соавт. также был описан опыт успешного применения клоназепама в дозировке 2 мг/сут. на протяжении 2 месяцев у пациентов с HPPD в виде выраженного снижения нарушений зрительного восприятия до уровня, не вызывающего значимой дезадаптации.

В отечественных литературных источниках в составе комплексной терапии MDMA- и LSD-индуцированных HPPD успешно использовался тофизопам 150 мг короткими (до 7 дней) курсами.

Имеются противоречивые результаты относительно применения нейролептиков в терапии HPPD. Согласно обзору большинство (11 из 12) пациентов, получавших производные фенотиазина, описали обострение симптомов HPPD. В одном из наблюдений указывается на «хороший терапевтический ответ на рисперидон» у женщины с LSD-индуцированным синдромом HPPD. В другом клиническом случае, напротив, указывается ухудшение визуальной симптоматики у пациентки с HPPD при назначении ей рисперидона. В клиническом наблюдении Espiard M.L. с соавт. описали пациента, у которого расстройства восприятия появились после однократного приема псилоцибина. Первоначально он получал лечение амисульпридом (100 мг/день), затем вынужден был прекратить лечение из-за седативного эффекта. Назначение оланзапина (5 мг/сут.) вызвало обострение симптоматики. В дальнейшем ему была назначена комбинация рисперидона (2 мг/день) и сертралина (150 мг/ день). Через 6 месяцев приема данной комбинированной терапии проявления HPPD полностью пропали.

Также имеются противоречивые сведения относительно применения антидепрессантов из группы СИОЗС. В частности, сертралин в некоторых случаях мог ухудшать симптоматику: у двух подростков с анамнезом длительного злоупотребления LSD и симптомами, соответствующими большому депрессивному расстройству, при начале антидепрессивной терапии сертралином имело место обострение LSD-индуцированных нарушений восприятия. В другом клиническом наблюдении описан случай 22-летнего мужчины с LSD-индуцированным HPPD. Состояние пациента значительно улучшилось после назначения сертралина (100 мг/день). В отечественной работе сообщается об успешном ведении пациентов с HPPD II типа на комплексной терапии, включавшей в себя, помимо ламотриджина и тофизопама сертралин в дозировках 50-100 мг.

В отношении симптомов ДР/ДП, часто возникающих в структуре HPPD, показала себя эффективной терапия комбинацией циталопрама и клоназепама. Описаны случаи значительного снижения интенсивности нарушений визуального восприятия при HPPD после применения флуоксетина. В отношении влияния флуоксетина на явления ДП и ДР, часто сопутствующие HPPD, были получены противоречивые результаты. Так, в обзоре Somer E., касающемся симптомов ДР и ДП, флуоксетин в дозировке 10-60 мг (средняя доза 48 мг/день) не продемонстрировал эффективность при лечении ДП, однако наблюдалась тенденция к улучшению симптомов ДП у пациентов с сопутствующим тревожным расстройством.

Антидепрессант из другой группы, ингибитор обратного захвата норэпинефрина ребоксетин (на территории РФ не зарегистрирован) в дозировке 6 мг/сут. показал эффективность у пациента с HPPD и коморбидным большим депрессивным расстройством, у которого симптомы HPPD развились в результате злоупотребления каннабиноидами, MDMA и LSD.

Lerner A.G. c соавт. описали двух пациентов с LSD-индуцированным HPPD и с предшествующим безуспешным опытом лечения бензодиазепинами, которые сообщили об улучшении симптоматики после назначения налтрексона: в течение первых двух дней пациенты получали блокатор по 25 мг/сут., затем доза была увеличена до 50 мг/сут. Через 2 недели пациенты сообщили об уменьшении частоты и продолжительности нарушений визуального восприятия. Через 2 месяца лечение налтрексоном было отменено, и на протяжении 6 месяцев амбулаторного наблюдения пациенты не сообщали об ухудшении состояния.

Также имеются сведения об эффективности налтрексона в случаях ДП и ДР, часто сопутствующих нарушениям визуального восприятия, что подтверждает гипотезу о вовлечении в этиопатогенез ДП и ДР нарушений регуляции эндогенных опиоидных систем.
Блокаторы кальциевых каналов и бета-блокаторы (пропанолол как в низких -20-60 мг/день, так и высоких - до 240 мг/день дозах, атенолол 25-50 мг/день) могут быть эффективными при сопутствующих HPPD II тревожных расстройствах.
Некоторыми авторами предполагается, что в комплексной терапии синдрома HPPD немаловажное место может занимать и психотерапия, в частности, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), основной мишенью которой будет являться повышенная тревога и аффективные симптомы [21].

ДАННЫЕ СОБСТВЕННОГО КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

В клинике Национального научного центра наркологии (ННЦН), филиале ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России с января 2019 г. по настоящее время в амбулаторных условиях было проконсультировано 25 пациентов, в ходе обследования которых было подтверждено наличие HPPD II типа. Возраст обратившихся составлял от 18 до 35 лет, средний возраст - 25 лет. Преобладали пациенты мужского пола - их было 20 человек (80%).
У 16 (64%) обратившихся была выявлена отягощенная наркологическими и/ или психическими заболеваниями наследственность. Одиннадцать обратившихся (44%) указали на наличие неврологической патологии в детском возрасте (послеродовые осложнения, логоневрозы, энурезы, нарушения сна, синдром гиперактивности и дефицита внимания и пр.). Шесть пациентов (24%) имели опыт предшествующего обращения и/или лечения в учреждениях психиатрического профиля (обсессивно-компульсивное, паническое, генерализованное тревожное расстройства, шизотипическое расстройство, галлюцинаторно-параноидная шизофрения), из них один пациент (4%) является инвалидом II группы по психическому заболеванию. В 3 случаях из 25 (12%) развитие симптомов HPPD спровоцировали манифест или ухудшение симптоматики эндогенных заболеваний (в дальнейшем эти пациенты были госпитализированы в психиатрические стационары).

В числе ПАВ, в результате употребления которых развились симптомы HPPD, пациентами указывались:
• растительные каннабиноиды - 6 человек (24%). В двух случаях (8%) каннабис был первым и единственным ПАВ, в результате употребления которого развились явления HPPD (ДП, ДР и нарушения визуального восприятия). В четырех других случаях (16%) каннабиноиды могли сыграли роль триггеров HPPD, т.к. у этих пациентов имели место предшествующие пробы ПАВ из группы галлюциногенов, психостимуляторов, НПАВ, в том числе с “bad trip”;
• LSD - 5 человек (20%);
• MDMA - 5 человек (20%);
• 5 обратившихся (20%) связали манифест HPPD с предшествующим приемом сочетаний препаратов: синтетические каннабиноиды и синтетические психостимуляторы; растительные каннабиноиды и LSD; растительные каннабиноиды и мефедрон; 2C-B и LSD; амфетамины, растительные каннабиноиды и алкоголь;
• Nbome-21 (N-метоксибензил, ПАВ класса фенилэтиламинов, сочетающее галлюциногенный и психостимулирующий эффекты) - 1 человек;
• 2C-B (4-бромо-2,5-диметоксифенэтиламин, ПАВ класса фенилэтиламинов) - 1 человек (4%);
• мефедрон - 1 человек (4%);
• пациентка с разовыми пробами кокаина и мефедрона затруднилась связать развитие явлений ДП и ДР с каким-либо конкретным психостимулятором - 1 человек (4%);
• БАД «Эйфорил» (в состав входит оксид магния, экстракт семян гриффонии, экстракт рылец шафрана, пиридоксина гидрохлорид) - 1 человек (4%).

Лабораторной диагностики биологических сред пациентов на предмет содержания ПАВ на момент консультации не проводилось.
Большей половине обратившихся - 17 пациентам (68%) был установлен диагноз Flx.1 («употребление с вредными последствиями»), из них у трех пациентов (12%) отмечалась лишь разовая проба ПАВ (MDMA, Nbome-21 и растительный каннабиноид). Помимо этого, одна пациентка (4%) категорически отрицала прием каких-либо ПАВ и сообщала о развитии симптомов ДП и ДР на следующие сутки после однократного приема БАДа «Эйфорил». Лишь 7 обратившимся из 25 (28%) можно было установить диагноз «синдром зависимости» и рекомендовать стационарное лечение ввиду невозможности самостоятельно прекратить прием ПАВ.

Проводилась дифференциальная диагностика с другими состояниями тревожно-фобического спектра (ТФР) с явлениями ДП и ДР у пациентов, имевших в анамнезе указания на пробы ПАВ. У данной группы пациентов ДП и ДР возникали, как правило, на высоте панических атак, отсутствовали нарушения визуального восприятия (за исключением «мушек», «потемнения в глазах» также на высоте панических атак). Прием ПАВ практически не оказывал влияние на течение ТФР, которое манифестировало либо задолго до первых проб ПАВ, либо много лет спустя после единичных проб наркотиков. Шестнадцать обратившихся (64%) указали на самостоятельное прекращение приема всех ПАВ после манифестации симптомов HPPD (что вполне соотносится с количеством пациентов с диагнозом F1x.1).

Более половины пациентов (16 человек, 64%) - сообщили о наличии т.н. “bad trip” в анамнезе, т.е. о наличии крайне неприятных галлюцинаторных расстройств устрашающего характера на высоте интоксикации, сопровождавшихся аффектом страха, паники, агрессии.

Манифест проявлений HPPD развивался в промежутке времени от нескольких дней до 2-4 х недель от последней интоксикации ПАВ. Двадцать пациентов (80%) подробно описывали расстройства визуального восприятия: «снег», «рябь», «мушки» перед глазами, «помехи как от телевизора», «зернистость ровных поверхностей». Особенностями «визуального снега» пациенты указывали его большую представленность на однотонных объектах темных цветов, а также в слабоосвещенных местах или в вечернее, ночное время суток; сохранение «ряби» при закрытых глазах. Также пациенты описывали нарушения цвето- и световосприятия: «наблюдается повышенная яркость и контрастность объектов, особенно источников света», «световосприятие меняется в течение дня, и нужно постоянно менять настройки гаджетов, т.к. на них невозможно смотреть, а не только читать текст», «при чтении текста строки начинают как будто дрожать, мерцать, уплывать». Также пациенты описывали нарушения восприятия источников света: «вокруг фонарей как будто нимбы», «при движении источников света, например, автомобильных фар, от них сохраняются «шлейфы» света», «если в темноте во время фиксации взгляда на любом предмете перед глазами провести источник света (например, мобильный телефон), появится некий «послеобраз», как будто свет от телефона постепенно гаснет, а глаза не успевают фиксировать источник света» и пр. Ухудшение визуального восприятия пациенты отмечали в вечернее время, что связывалось как с изменением уровня освещенности, так и с «усталостью», «переутомлением под конец дня», а также на фоне простудных заболеваний.

Также 10 пациентов (40%) описывали искажения звукового восприятия по типу «монозвука, лишенного глубины и обертонов», «притупленного звука» или громкого, назойливого писка или шума в ушах (тиннитус).

Двадцать один пациент (84%) сообщили о развитии ДР и ДП. Деперсонализационные расстройства описывались пациентами как «словно руки, затылок не мой», «не мог смотреть на себя в зеркало, т.к. окутывал страх: это я или не я», «как будто я наблюдаю за происходящим, как внутренний зритель», «как будто тело не совсем мое», некоторые пациенты описывали «отчуждение чувств, неполноту эмоций», как будто часть увиденного отсеивается через фильтры». Дереализационные расстройства были представлены «невозможностью определить разницу между мыслями и реальностью», «когда выхожу на улицу, все кажется нереальным, будто оторванным от мира, и я как неживой», «реальность кажется сном, хотя я осознаю, что это не так, но словно не знаю, как проснуться и вернуться в реальность» и пр. Один из пациентов отметил зависимость интенсивности явлений ДП и ДР от погодных условий: «во время тумана или сильного снегопада «дереал» еще больше усиливается».

У всех обратившихся вышеописанные изменения сопровождались развитием тревожных и аффективных расстройств.

Все пациенты отчетливо осознавали связь развившегося состояния и предшествующего приема ПАВ, что являлось в 64% случаев причиной полного отказа от ПАВ, алкоголя, которые усугубляли нарушения визуального восприятия. Восемь человек (32%) продолжили прием алкоголя и ПАВ (в основном, каннабиса, мефедрона, LSD, MDMS и амфетаминов), объясняя это «попытками скорректировать свое измененное состояние и визуальные эффекты приемом ПАВ».

На прием к психиатру-наркологу большая часть обратившихся (80%) приходили с обширной документацией предшествующих исследований, пройденных у офтальмологов, ЛОР-врачей и невропатологов (осмотр глазного дна, ЭЭГ, МРТ, КТ головного мозга, аудиограмма, УЗИ сердца, сосудов головного мозга и т.д.), все без выраженных отклонений от возрастной нормы. Исключение составили два пациента (8%): у одного пациента, у которого в структуре HPPD наблюдался тиннитус, ЛОР-врачом был поставлен диагноз «нейросенсорная тугоухость», у второго пациента на ЭЭГ была выявлена повышенная судорожная активность и он был направлен к неврологу-эпилептологу. Большая часть пациентов (64%) после манифеста HPPD самостоятельно обращались к психиатрам и психотерапевтам по поводу тревожных расстройств, панических атак, аффективных колебаний, диссомнических расстройств, явлений ДП и ДР. На приеме у врачей-психиатров не все пациенты полностью раскрывали свой наркотический анамнез.

Большинству из них в схему психофармакотерапии были включены антидепрессанты из группы СИОЗС или СИОЗСН и небензодиазепиновые транквилизаторы короткими курсами, на фоне чего пациенты отмечали заметное ослабление тревожных расстройств, снижение частоты и интенсивности панических атак, некоторое уменьшение выраженности нарушений визуального восприятия без заметной динамики явлений ДП и ДР. Как отмечали некоторые пациенты, «визуальные эффекты вроде бы и не сильно уменьшались по интенсивности, но на антидепрессантах легче было смириться с новой реальностью». Также один из пациентов, получавший эсциталопрам в качестве монотерапии, отметил заметную редукцию ДП и ДР расстройств: «я снова смог смотреть на себя в зеркало, при этом мысли «я это или не я» если и появлялись, то были непродолжительными и менее тягостными; также мир перестал казаться нереалистичным».

В случае назначения психиатрами различных нейролептиков (сульпирид, алимемазин, рисперидон, клозапин, кветиапин и пр.), это также не оказывало выраженного влияния на интенсивность ни ДР/ДП, ни визуальных расстройств, некоторые пациенты, напротив, отмечали даже усиление ДР расстройств («как будто еще больше тело с головой разобщается»). Но при назначении антиконвульсантов пациенты отмечали уменьшение выраженности нарушений визуального восприятия. Так, вышеуказанный пациент, который по результатам ЭЭГ был направлен к эпилептологу и стал получать карбамазепин (до 600 мг в сутки), со слов «буквально на второй день с удивлением и облегчением заметил, что интенсивность «визуального снега» стала снижаться, также снизилось и «свечение» объектов в поле зрения».

В отсутствие клинических рекомендаций по психофармакотерапии данного синдрома при назначении комплексной ПФТ нам приходилось ориентироваться на литературные данные и описания отдельных клинических наблюдений.

В соответствии с данными литературы о значительном снижении интенсивности визуальной симптоматики при терапии антиконвульсантами, у всех пациентов с нарушениями визуального восприятия (20 человек, 80%) также применялись препараты данной группы. Препараты вальпроевой кислоты в диапазоне доз от 150 до 600 мг получали 12 человек (48%); ламотриджин в диапазоне доз 75-200 мг - 7 человек (28%); карбамазепин в дозировке 600 мг - 1 человек (препарат был назначен эпилептологом). Уже на этапе наращивания дозировок (в течение первых 1,5-2-х недель) пациенты отмечали некоторое снижение интенсивности нарушений визуального характера, уменьшение «вовлеченности», «озабоченности» данными нарушениями. Поскольку у всех пациентов, независимо от срока давности манифеста HPPD отмечались различной степени выраженности тревожные расстройства, ряд пациентов (8 человек, 32%) указывали на наличие панических атак, в первые 10-14 дней всем обратившимся назначались небензодиазепиновые транквилизаторы (этифоксин 100-150 мг). Пациенты, как правило, быстро отвечали на назначение противотревожных препаратов и отмечали уменьшение интенсивности тревожных переживаний, в том числе по поводу своего физического и психического состояния, указывали на снижение частоты панических атак. Также с целью коррекции как тревожных, так и аффективных нарушений, совместно с нормотимиками и транквилизаторами всем пациентам назначались антидепрессанты преимущественно группы СИОЗС (эс-циталопрам - 10-20 мг, сертралин - 50-100 мг, пароксетин - 10-20 мг, вортиоксетин - 10-20 мг) и СИОЗСиН (миртазапин - 30 мг, двум пациентам с выраженными диссомническими нарушениями). На фоне комплексной терапии пациенты отмечали некоторое повышение активности, продуктивности, снижение «фиксации» на своем болезненном состоянии, отмечали, что «становится легче отвлечься от неприятных визуальных эффектов», «на антидепрессантах становится будто бы легче смириться с новой реальностью». Выраженного влияния на явления ДП и ДР на фоне комплексной терапии (антидепрессант + антиконвульсант) за исключением 4 человек (16%) пациенты не отмечали.

Одному из пациентов с явлениями ДП и ДР на основании клинического наблюдения эффективности налтрексона в случаях ДП и ДР был назначен налтрексон в дозе 50 мг. В первый день приема блокатора опиоидных рецепторов пациент отметил, что «все будто бы сопоставилось и встало на свои места» (в данном случае нельзя исключать эффекта плацебо, т.к. с пациентом предварительно было оговорено возможное влияние налтрексона на симптомы ДП и ДР). Однако через несколько дней пациент отметил «потерю эффекта»: деперсонали-зационные переживания постепенно вернулись до прежнего уровня, появились жалобы на «общий дискомфорт», мелкий тремор пальцев рук, и препарат был отменен.

Второй пациент сообщил о самостоятельном опыте приеме налтрексона в дозе 100 мг на протяжение около 1 месяца (на фоне приема венлафаксина - 375 мг и ламотриждина - 200 мг). Ввиду отсутствия ожидаемого эффекта налтрексона на явления ДП и ДР пациент самостоятельно отменил терапию блокаторами опийных рецепторов.

В одном случае пациенту с выраженными жалобами на ДП и ДР с элементами ангедонии («неполнота чувств и эмоций», жалобы на «то раньше приносило бы мне удовольствие сейчас словно рассеивается через какой-то фильтр и не воспринимается в полной мере») был назначен карипразин в начальной дозе 1,5 мг, принимая во внимание его воздействие на спектр негативной симптоматики и явлений ангедонии. Однако со слов пациента «спустя час-полтора после приема препарата явления дереализации лишь только усилились до интенсивности 90%», что повторилось и на следующий день, и препарат был отменен.

Всего из 25 пациентов 11 человек (44%) наблюдаются на регулярной основе, сроки их наблюдения составляют от 6 месяцев до 2,5 лет.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Таким образом основными группами назначаемых препаратов для данной категории пациентов, на наш взгляд, являются антидепрессанты из группы СИОЗС и СИОЗСиН, антиконвульсанты и транквилизаторы короткими курсами (в начале терапии или при обострении симптоматики). На фоне данной терапии у пациентов, которые наблюдаются на регулярной основе (11 пациентов, 44%), по данным их самоотчетов, отмечается заметное уменьшение интенсивности тревожных переживаний, некоторое снижение интенсивности нарушений визуального восприятия (либо уменьшение «озабоченности», «вовлеченности» в данное расстройство), у значительно меньшего количества пациентов (16%) - уменьшение явлений ДР и ДП, как выразился один пациент, «на фоне приема ламотриждина появилось, наконец, сцепление тела и разума».

При длительном (более 2 лет) наблюдении единичных пациентов с HPPD обращает на себя внимание отсутствие «полного разрешения» его проявлений, а также частое его рецидивирование, тенденция к усилению или даже возврату нарушений визуального восприятия и явлений ДП и ДР до прежнего уровня в стрессовых ситуациях, при переутомлении, при механической травматизации, при простудных заболеваниях, особенно сопровождающихся лихорадкой. Также по данным наших наблюдений, выраженное ухудшение явлений ДП/ДР и нарушений визуального восприятия у одной пациентки (4%) спровоцировала игра в шлеме виртуальной реальности, у двух других пациенток (8%) - курение никотина, у четырех пациентов (16%) - прием алкоголя.

По наблюдениям некоторых специалистов, изучающих феномен HPPD, зачастую остается неясным, повлияли ли на улучшение клинической картины «успешные» методы лечения, или возникла спонтанная ремиссия, которая может возникнуть примерно в половине всех случаев HPPD в течение несколько месяцев после появления симптомов.

Таким образом дальнейшее изучение клинических проявлений, вариантов течения и методов медикаментозной коррекции синдрома HPPD является актуальной задачей, стоящей на стыке нескольких медицинских дисциплин.

ЛИТЕРАТУРА - https://elibrary.ru/item.asp?id=48273496

Основные выводы:

• появление симптомов, подобных HPPD, обычно наступало в течение 1-7 дней после последнего приема 25I-NBOMe;
• наиболее распространенными симптомами среди пациентов были:
  - визуальные псевдогаллюцинации, такие как визуальный снег, остаточные изображения (послеобразы), вспышки света, геометрические формы и ореолы вокруг объектов, нарушение цветового восприятия, макропсия и микропсия - 11 случаев;
  - ложные убеждения (bizarre delusion) - 9 случаев;
  - дереализация и/или деперсонализация (ДР/ДР) - 9 случаев.
• симптомы, подобные HPPD, были наиболее частыми у пациентов, которые принимали 25l-NBOMe несколько раз в месяц и регулярно (однако у нескольких пациентов эти симптомы возникали после однократного приема);
• больший риск развития HPPD имели пациенты, которые испытали тяжелые зрительные псевдогаллюцинации сразу после приема 25l-NBOMe;
• рецидивы HPPD были связаны с приемом наркотиков, алкоголя, стрессом, возбуждением, усталостью, темнотой и вирусными инфекциями, однако HPPD также мог возникать без видимой причины;
• ДР/ДР у пациентов с HPPD возникал именно от воздействия 25I-NBOMe (данные состояния появлялись впервые в их жизни вскоре после приема препарата, а также без каких-либо других вероятных причин, например, вызванных травмой);
• развитие или усугубление депрессии являлось обычным явлением для пациентов с HPPD (у 4 пациентов находящихся в депрессии, после применения 25I-NBOMe, депрессия усугубилась, - даже в случае трех пациентов, которые принимали СИОЗС).

В статье отмечают, что это может указывать на снижение эффективности СИОЗС после применения 25I-NBOMe у пациентов с ранее существовавшим депрессивным расстройством, что опровергает недавний метаанализ, показывающий, что психоделики могут способствовать быстрому улучшению симптомов депрессии (можно было бы ожидать, что 25I-NBOMe может облегчить симптомы депрессии, а не усугубить их). Также это может свидетельствовать о том, что у пациентов, предрасположенных к HPPD, эффективность СИОЗС снижается сама по себе, и этот феномен преувеличивается приемом 25I-NBOMe. Однако, также можно предположить, что субъективная причина потери эффективности СИОЗС обусловлена появлением стойких нежелательных симптомов HPPD.

Результаты фармакологического лечение пациентов

Четырем пациентам из-за тяжести симптомов HPPD и/или сопутствующей депрессии, возникшей после употребления 25I-NBOMe, потребовалось фармакологическое лечение (остальные не принимали препараты или занимались психотерапией (см. таблицу 2)

• 3 пациента принимали клоназепам в дозе 2 мг/сут., однако во всех случаях введение клоназепама было частично неэффективным (у некоторых пациентов наблюдалось снижение чувствительности к стрессу, уменьшение частоты и тяжести эпизодов паники, эпизодов ДР/ДП, однако визуальные симптомы HPPD, такие как визуальный снег и остаточные изображения, все еще были заметны. Более того, быстрая отмена клоназепама в 1 случае вызвала значительное ухудшение симптомов (усиление ДР/ДП);
• 1 пациенту был назначен циталопрам в связи с развитием депрессии как тяжелого побочного эффекта 25I-NBOMe, однако улучшение не наблюдалось;
• 1 пациенту был назначен эсциталопрам, однако он усиливал симптомы HPPD (впоследствии был отменён).

Таким образом в исследовании:

❕ отмечается, что клоназепам более эффективен у пациентов, страдающих ДР/ДП, возникающими в результате посттравматического стрессового расстройства, но менее эффективен при ДР/ДП, вызванным ПАВ;
❕ пациентам с HPPD, индуцированным 25I-NBOMe в анамнезе, следует избегать таких провоцирующих факторов, как: психоактивные вещества, чрезмерная стимуляция и переутомление;
❕ когнитивно-поведенческая психотерапия и практические навыки, помогающие справляться со стрессом, могут быть очень полезными.

II. Краткая информация о методах лечения и применяемых препаратах.

III. Рекомендации по лечению классической схемой.

HPPD (англ. hallucinogen persisting perception disorder) – длительное расстройство восприятия, вызванное употреблением галлюциногенов. Основные симптомы:

• нарушения визуального восприятия
• расстройства тревожного и депрессивного спектров
• синдром дереализации-деперсонализации (ДП/ДР)

Главный диагностический критерий HPPD – длительное переживание человеком визуальных искажений, напоминающих действие галлюциногенов. В отличие от других расстройств, человек с HPPD сохраняет критику относительно болезни и понимает иллюзорность своих видений (в отличие от таких псих. заболеваний, как шизофрения). Нарушения других видов восприятия встречаются значительно реже, и, как правило, носят менее выраженный характер. Однако тиннитус (громкий, назойливый писк в ушах) числится среди основных симптомов наряду с визуальным снегом. Известно, что HPPD может сопровождаться тактильными галлюцинациями, например, ощущением ложных прикосновений или измененным восприятием температуры (горячее может казаться холодным). Еще реже встречаются такие нарушения, как: гипестезия/гиперстезия (ослабленные/усиленные сенсорные ощущения), парестезия и сенестопатия (переживание неприятных, порой, болезненных ощущений в теле без объективных причин).

Самым распространённым провоцирующим фактором является прием психоактивных веществ, в частности, психоделиков (ЛСД, ДМТ, псилоцибин), эйфоретиков (МДМА, МДА,  семейство 2С-x), диссоциативов (PCP), синтетического (спайс) и даже натурального каннабиса. Случаи, когда симптомы появлялись после однократного употребления вещества, довольно распространены. Но не все истории связаны с веществами – было описано множество случаев, когда симптомы HPPD появлялись у людей вследствие сильного стресса, травмы или отравления химикатами. Определенно, существует генетическая предрасположенность к этому расстройству, но, как и когда она проявится спрогнозировать невозможно.

Описание основных симптомов HPPD, требующих лечения

• Нарушения визуального восприятия:

1. Визуальный снег
2. Геометрические галлюцинации
3. Макропсия или микропсия
4. Ложные ощущения движения в периферическом поле зрения
5. Внезапные вспышки цвета
6. Шевеление объектов, узоров, текста
7. Мерцание картинки
8. Усиление цветовосприятия, светобоязнь
9. Послеобразы в негативе или позитиве (negative/positive afterimages)
10. Следы изображений от движущихся объектов (шлейфы)
11. Гало вокруг объектов
12. Парейдолия
13. Синдром Алисы в Стране чудес

Чтобы диагностировать HPPD, не обязательно иметь все вышеперечисленные симптомы, двух или трех будет достаточно. Симптомы могут отличаться по тяжести и проявляться совершенно разным образом у разных людей. HPPD по сей день остается малоизученным расстройством: предугадать его возникновение крайне сложно, методы лечения не утверждены и опираются на данные исследований довольно малого масштаба, чтобы делать громкие заявления.

Были высказаны предположения насчет причин возникновения HPPD. Первая мысль гласит, что подобные зрительные помехи происходят и в мозге здоровых людей, но специфический процесс-фильтр отсекает их как ненужную визуальную информацию. Таким образом, HPPD возникает вследствие нарушения фильтрации. Согласно другой теории, под действием вещества открывается сенсорный путь, который приводит к повышенному вниманию к любым искажениям, многие из которых раньше просто не замечались. Дальнейшее акцентирование внимания на симптомах приводит к тревожным состояниям, зацикленности, депрессии. Часто HPPD прогрессирует пропорционально ухудшению психического состояния пациента. Учитывая это, можно предполагать, что между психическим состоянием человека и интенсивностью симптомов есть синергетическая связь.

• Синдром ДП/ДР

Проявляется, прежде всего, в ощущении нереальности окружающего мира и самого себя. В таком состоянии все может казаться игрушечным, пластмассовым; описывая эти странные чувства, многие говорят, что их жизнь больше похожа на фильм или игру, а все вокруг лишь декорации. Личные вещи могут выглядеть чужими, а привычные места - незнакомыми. Человек может не узнавать себя в зеркале и точно так же не узнавать близких. В состоянии ДП/ДР человек начинает задавать себе экзистенциальные вопросы: «А существует ли мир на самом деле? Что такое реальность? Я реален? Кто я?». Размышления на эти темы обычно лишь ухудшают состояние больного и со временем приобретают навязчивый характер.

Важно отметить, несмотря на то, что дереализация наблюдается при многих психических расстройствах (шизофрения, БАР и прочие психозы), ее появление вовсе не сигнализирует о наличии вышеперечисленных болезней, и никак в них не перерастет. Поэтому не стоит паниковать - вы не сходите с ума. С объективной точки зрения, проявления ДП/ДР не несут опасности для здоровья. Тем не менее, в большинстве случаев симптомы причиняют много страданий. ДП/ДР может быть очень затяжным и не проходить годами, но при правильном подходе это расстройство успешно лечится даже в запущенных случаях.

• Расстройства тревожного спектра

При тревожных расстройствах человек пребывает в состоянии чрезмерной напряженности и бдительности. Чувство тревоги, часто безосновательное, преследует его весь день, провоцируя бесконечный поток негативных мыслей. Панические атаки - классическое проявление этого состояния. На фоне сильной тревоги могут появляться навязчивые мысли (в основном на тему своего самочувствия), провоцируя развитие ипохондрии. В конце концов, люди, страдающие тревожными расстройствами, начинают приписывать себе всевозможные жуткие заболевания в попытках найти объяснение своего болезненного состояния.

• Депрессия

Постоянное чувство подавленности, отсутствие мотивации, плаксивость, нарушения сна и аппетита – ее типичные признаки. Будучи в депрессии, человек не получает прежнего удовольствия от событий/общения/материальных благ, перестает испытывать положительные эмоции и теряет всякий интерес к жизни, а порой, и само желание жить дальше. Даже самый неунывающий, сильный духом человек может сдаться перед депрессией. Человек, сохраняя критику относительно ситуации, осознает, что объективной причины для страданий нет, но это знание его не лечит. Согласно теории, главной причиной депрессии является химический дисбаланс нейромедиаторов, в частности, низкий уровень серотонина и дофамина. Вернуть его в норму можно с помощью медикаментов или же методом психотерапии.

Лечение

Поскольку специфического лечения для визуалов пока нет, то лечение HPPD в первую очередь направлено на устранение сопутствующих расстройств - ДП/ДР, тревоги, депрессии. Часто случается так, что после их устранения визуалы также уменьшаются в интенсивности или вовсе прекращаются.

Лечение основных симптомов:

1. Визуальные нарушения

К сожалению, на данный момент не существует специфического лечения от визуалов, но ряд исследований показывает, что некоторые препараты могут, как ослабить симптомы, так и полностью их снять. Одним из таких препаратов есть клоназепам – сильнейший бензодиазепиновый транквилизатор. Именно он показал успешные результаты в клинических испытаниях. Так же противоэпилептический препарат Леветирацетам продемонстрировал эффективность в борьбе именно с визуалами, к тому же, он способен облегчать симптомы ДП/ДР. В обзорной статье 2018 года были собраны и проанализированы результаты всех когда-либо проведенных клинических испытаний препаратов в лечении HPPD. Основываясь на этих данных, предпочтительными медикаментами в лечении визуальных нарушений будут:

• антидепрессанты класса СИОЗС
• ламотриджин
• клоназепам или алпразолам
• леветирацетам
• клонидин

2. ДП/ДР

Наиболее эффективным и признанным методом лечения является длительный совместный прием антидепрессанта (СИОЗС/СИОЗСиН) и ламотриджина. По отдельности препараты могут вообще не давать никаких результатов, но вместе действуют уникальным образом. Эффективность данного метода достигает 70% согласно данным клинических испытаний. Считается, что специфическое действие ламотриджина на глутаматные рецепторы мозга обуславливает его эффективность в терапии дереализации. Полноценной ремиссии удается достигнуть даже при очень затянувшихся хронических формах болезни.

3. Тревога. Панические атаки

Тревожные состояния куда проще поддаются лечению, и вариантов здесь очень много. Схема СИОЗС+ламотриджин будет также актуальна в этом случае, так как многие СИОЗС имеют выраженный противотревожный профиль, а ламотриджин ускоряет наступление эффекта от антидепрессанта и усиливает его действие.

Атипичные нейролептики, такие как кветиапин и оланзапин, также могут быть полезными в лечении тревоги. Они очень эффективны при сопутствующих расстройствах сна и аппетита, в маленьких дозах не имеют значительных побочных действий.

Острые приступы тревоги или паники отлично купируются различными транквилизаторами, в частности, бензодиазепинами (феназепам, алпразолам, диазепам и т.д.). К сожалению, принимать их можно только короткими курсами из-за возможности формирования лекарственной зависимости.

Стоит помнить, что не обязательно лечиться таблетками - психотерапия во многих случаях не уступает по эффективности медикаментам, и при правильном подходе дает большой процент улучшений.

4. Депрессия

На данный момент существует более трех тысяч препаратов для лечения депрессии. Первые антидепрессанты были открыты еще в 50-х годах, и с тех пор медицина создала более 25 разных действующих веществ, которые, в свою очередь, делятся на 6 классов по механизму действия. Благодаря широкому ассортименту врач может подобрать препарат индивидуально под пациента и его состояние. Наиболее эффективными АД считаются: амитриптилин, имипрамин, флуоксетин, сертралин, эсциталопрам, венлафаксин, миртазапин и другие.

Рекомендации по приему схемы СИОЗС + Ламотриджин

Внимание! Нижеприведенная информация предназначена для обсуждения со своим врачом, не занимайтесь самолечением!

Выбор антидепрессанта основывается на тяжести симптомов, наиболее часто используют препараты класса СИОЗС. Основные подходящие препараты: сертралин, эсциталопрам и флуоксетин. При сильно выраженной тревоге и депрессии более эффективными будут препараты класса СИОЗСИН, например, венлафаксин или дулоксетин. Прием препаратов можно начинать одновременно, титрование (ступенчатое наращивание) дозы антидепрессанта не требует особого внимания, здесь стоит ограничиться общими рекомендациями по конкретному препарату и “прикрытию” транквилизаторами, т.к. антидепрессанты могут вызывать обострение тревоги в первые недели лечения. В то же время прием ламотриджина напротив требует ответственного подхода. Ламотриджин обладает дерматотоксическими свойствами и может вызывать тяжелые аутовоспалительные реакции, однако, при медленном титровании и соблюдении режима дозирования, риск практически нулевой.

Наиболее безопасная схема приема ламотриджина:

Стартовая доза — 12.5 мг/сутки, дозу принимать в течение недели или двух. При отсутствии кожных высыпаний и зуда перейти на дозу в 25 мг/сутки, принимать также 1 неделю. В случае отсутствия кожных реакций, скорость титрования можно увеличить до 25 мг в неделю (т.е. 1 раз в неделю увеличивать дозу на 25 мг). После достижения дозы в 100 мг можно попробовать добавлять по 50 мг в неделю. Целевая доза 200-300 мг, в очень редких случаях требуются дозы до 400 мг.

Основная причина побочных реакций — слишком быстрое наращивание дозы(!). На любом этапе наращивания при появлении сыпи или зуда, дозу уменьшают до той, при которой кожные реакции не возникали. Прием сниженной дозы продолжают до тех пор, пока не завершатся побочная реакция. Если побочная реакция усугубляется: появление угрожающей сыпи (быстрое распространение сыпи по телу, сильный зуд, недомогание, чувство усталости, набухание лимфоузлов, субфебрильная температура - немедленная отмена ламотриджина, обильное питье, прием антигистаминов, необходимо сразу обратиться к врачу! Не обязаны быть все признаки, достаточно 2-3, чтобы счесть, что это угроза синдрома Стивенса-Джонсона (Лайелла).

Врачу нужно сообщить о следующих мероприятиях, необходимых в таком случае: дексаметазон или преднизолон внутримышечно, 100 мг циклоспорина (Сандиммун) или эквивалентную дозу такролимуса внутрь столько дней, сколько будет сохраняться сыпь и зуд. Приведенная выше информация представлена в целях общей осведомленности.

Мы представляем интересный случай 48-летнего мужчины, который употреблял ЛСД в раннем возрасте 20 лет. Он продолжал испытывать нарушения зрительного восприятия в течение 25 лет после прекращения приема галлюциногена. Это уникальный случай, когда симптомы HPPD сохранялись в течение более двух десятилетий после прекращения приема диэтиламида лизергиновой кислоты. Лечение клоназепамом в дозе 1 мг четыре раза в день дало хороший эффект. Существует необходимость в повышении осведомленности об этом состоянии, чтобы предотвратить ошибочный диагноз и задержать соответствующее лечение.

Клинический случай

48-летний мужчина на протяжении более двадцати лет испытывал необычные и тревожные визуальные нарушения с различной степенью тяжести. Некоторые из них включали следующее: зеленое мерцание вокруг красных объектов - эффект 3-D очков, измененное чувство оценки расстояния до объектов, кажущееся изменения лиц людей при взгляде на них, изменение собственного отражения, постоянное шевеление узорчатых предметов, движения слов во время чтения, чувство многослойности вещей, отбрасывание теней яркими огнями, растягивание транспортных средств, когда те проезжают мимо, чувство, что пролетающие птицы - анимация и трудности с фокусировкой.

Его симптомы заметно мешали его функционированию, когда проявлялись. Например, он не мог перейти дорогу, не мог читать, и ему приходилось приглушать свет. Он изо всех сил пытался понять, какие зрительные восприятия были реальными, а какие - нет. Пациент чувствовал, что его визуальные переживания были связаны с его прошлым использованием ЛСД 25 лет назад. Ему казалось, что наркотик оставил его «в коме», и ему «все это снится».

Он особенно хорошо помнил вечеринку с друзьями, где он принял коктейль из запрещенных наркотиков, включая ЛСД и марихуану, вместе с алкоголем. Он сказал, что обычно при употреблении наркотиков и алкоголя он уходил в отрыв. «Трипы» обычно длились двенадцать часов. Он считал, что частично потерял память в ту конкретную ночь. Когда он проснулся на следующее утро, он все еще испытывал эффекты ЛСД. Он сказал, что эти эффекты с тех пор его не покидали. Он пытался объяснить, что это все равно что пить алкоголь, просыпаться пьяным и никогда не трезветь. После этого инцидента он больше не употреблял запрещенные вещества.

До этой конкретной ночи он сказал, что, возможно, употреблял ЛСД около пятнадцати раз в виде микродотов (таблетки диаметром 1.6 мм), обычно вместе с каннабисом. Он сказал, что это «будто в вашем мозгу есть переключатель трипа». Когда вы принимаете ЛСД, «он включает трип, а через некоторое время выключает». Он сказал, что его переключатель «сломался», и поэтому он продолжал испытывать действие ЛСД.

Другой его жалобой было ощущение, что он «ненастоящий» до такой степени, что он даже думал, что должен навредить членам семьи чтобы доказать, что он реален.

Он также жаловался на плохое настроение, снижение концентрации внимания, тревогу и неспособность справиться с ситуацией.

Его первый контакт со службами охраны психического здоровья был в возрасте двадцати двух лет. У него были симптомы тревоги, но это не ощущалось им как психическое заболевание. Год спустя он обратился снова и ему поставили диагноз: Синдром первичной деперсонализации.

Сам пациент сообщил, что все его симптомы начались после того, как он употребил ЛСД примерно пятнадцать раз за шесть месяцев. В то время он описал, как испытал полное изменение личности из-за своих ощущений. Ему казалось, что объекты и его переживания были такими, будто все происходило во сне. Визуальные искажения вызвали так много страданий, что у него появились мысли о самоубийстве.

В течение следующих двадцати пяти лет ему ставили различные другие диагнозы; синдром деперсонализации, индуцированный ЛСД, синдром деперсонализации-дереализации, простой тип шизофрении, индуцированной ЛСД, депрессивное расстройство и тревожные расстройства. Его зрительные нарушения были истолкованы как визуальные галлюцинации. Он получал лечение антидепрессантами (имипрамин, амитриптилин и венлафаксин), антипсихотиками (трифлуперазин, промазин), бензодиазепинами (диазепам), пропранолол и фентазин. Ему также прописали гидергин в определенный момент, который помог ненадолго уменьшить симптомы.

Исследования: ЭЭГ, МРТ головного мозга и УЗИ сонной артерии были в норме.

Он был помещен в психиатрическую больницу в возрасте сорока восьми лет, где лечащий врач описал его симптомы как визуальные галлюцинации и начал лечение с Рисперидона, который усилил его симптомы. Его также лечили циталопрамом из-за его плохого настроения. Было отмечено, что его симптомы отличаются от известных психических расстройств. Подробный сбор анамнеза и оценка его нарушений восприятия в течение следующих нескольких недель в больнице подтвердили диагноз HPPD.

Пациента лечили клоназепамом в дозе 1 мг 4 раза в день с последующим позитивным эффектом; уменьшение симптомов можно увидеть в таблице 1:

После выписки у пациента был депрессивный эпизод, из-за которого он получал лечение эсциталопрамом. Позже был заменен на ребоксетин.

Обсуждение

Это первый случай, о котором нам известно, когда симптомы HPPD сохранялись в течение более двух десятилетий после прекращения использования диэтиламида лизергиновой кислоты. Существует необходимость в повышении осведомленности об этом состоянии, чтобы предотвратить постановление ошибочного диагноза и задержку соответствующего лечение.

Этот пациент обратился в психиатрические службы более двадцати пяти лет назад,  в то время он подозревал, что его симптомы связаны с использованием ЛСД. Ему ставили различные диагнозы, прежде чем был установлен правильный диагноз, и было начато лечения с последующим хорошим результатом.

Пациент также испытывал мигрени и в прошлом употреблял алкоголь в больших количествах по случаям. Хотя мы и не знаем, есть ли какая-либо связь между расстройством и этими факторами, будущие доклады и исследования могут помочь получить дополнительные знания в этих областях.

HPPD - это признанное состояние, описанное в DSM V и DSM IV с диагностическим кодом 292.89. В DSM III это упоминалось как пост-галлюциногенное расстройство восприятия (PHPD).Оно описано в ICD 10 под кодом F16.983.

Известно, что ЛСД изменяет восприятие и настроение при неизмененном сенсорном восприятии. HPPD был впервые описан Айснером и Коэном, которые изучали спонтанные рецидивы ЛСД-подобных состояний у субъектов через несколько дней или недель после прекращения употребления наркотиков.

Другие авторы описали более или менее ту же клиническую картину: например, Розенталь описывал пациентов, страдающих от пост-наркотических зрительных галлюцинаций продолжительностью до пяти месяцев с момента употребления наркотиков.

В ходе опроса, проведенного среди шестидесяти пяти пользователей ЛСД, Холстен обнаружил пятьдесят пользователей, которые описывали пост-ЛСД нарушения спустя восемнадцать месяцев или четыре года.

Предполагается, что называть такие переживания флешбэками ошибочно, поскольку пациенты описывали постоянные, а не пароксизмальные нарушений зрительного восприятия из-за ЛСД.

Неясно, что заставило нашего пациента вновь испытать эти зрительные нарушения, однако литература предполагает, что нахождение в темноте может усугублять пост-галлюциногенные визуальные симптомы. Среди других провоцирующих факторов - намеренное вызывание симптомов, посредством концентрации на них, употребление марихуаны, таких лекарств, как: нейролептики (фенотиазин), амфетамины, средства от простуды, средства против паркинсонизма и СИОЗС.

Пациент упомянул, что принимал ЛСД примерно пятнадцать раз, прежде чем у него развилось это состояние. Данные свидетельствуют о том, что пиковая частота встречается при количестве употребления 15 раз, а реже встречающаяся частота - при 40–50 употреблениях.

Ряд гипотез был сформулирован, чтобы понять основную этиологию. HPPD связан с возобновлением нарушений, возникающих при интоксикации. ЛСД продемонстрировал, что является эксайтотоксичным для нейронов. Также известно, что он является частичным агонистом в постсинаптических 5НТ2-рецепторов и усиливает глутаминергическую передачу.

Пациент страдал от этих довольно тревожащих зрительных нарушений в течение более двух десятилетий, которые оказали значительное влияние на его повседневную жизнь. Ему поставили разные диагнозы, в том числе деперсонализацию, индуцированную употреблением наркотиков, синдром деперсонализации-дереализации, простую форму шизофрении, индуцированную ЛСД, депрессивное расстройство и тревожное расстройство.

Пациента лечили различными психотропными препаратами, включая антидепрессанты, антипсихотики, бензодиазепины, пропранолол, фентазин и гидерин. Некоторые из них, как например гидергин, имели слабый эффект, в то время как другие ухудшили симптомы, в частности, антипсихотические препараты.

В серии случаев трех пациентов с HPPD, получавших лечение рисперидоном, сообщалось об обострении ЛСД-подобных панических и визуальных симптомов. Таким образом, исходя из этих клинических случаев нашего случая, рисперидон может быть противопоказан пациентам с HPPD.

Было опубликовано несколько клинических случаев по лечению HPPD, включая использование ребоксетина, в которые предполагается, что он целесообразен при лечении визуальных нарушений и депрессивных состояний, связанных с HPPD. Возможно, это связано с его эффектом модуляции альфа-2-адренорецепторов как на высвобождение норадреналина, так и серотонина. В другом клиническом случае было предложено использовать комбинацию флуоксетина и оланзапина для лечения HPPD.

Бензодиазепины, по-видимому, являются наиболее целесообразным лечением, и клоназепам в данных случаях самый мощный из-за его высокой эффективности по сравнению с низкоэффективными бензодиазепинами и его длительного воздействия на рецепторы ГАМК.

Выводы

Длительное расстройство восприятия, вызванное галлюциногенами является одним из последствий приема ЛСД. Симптомы могут присутствовать в течении многих лет, о чем свидетельствуют различные клинические случаи, и даже более двух десятилетий, как сообщается в случае с этим пациентом. Эффект может иметь разрушительные последствия для человека, испытывающего крайне тревожные феномены восприятия. Это может длиться до двадцати пяти лет после прекращения приема галлюциногенного препарата. Ранняя диагностика и соответствующее лечение могут значительно помочь улучшить качество жизни пациентов с этим состоянием.

Спустя месяц после начала HPPD пациентка обратилась к неврологу, который выписал курс алпразолама. После курса лечения симптомы не уменьшились, однако пациентка стала "легче" относиться к своему состоянию, что снизило в некоторой степени тревогу. После курса лечения алпразоламом пациентка никаких лекарств направленных на снижение hppd не принимала. Через год после начала hppd систематический прием алкоголя вызвал усугубление дереализации, тревоги, а также пациентка стала страдать от социофобии. Данные симптомы сохранялись постоянно.

Пациентка обратилась к врачу, который выписал карбамазепин, после приема которого снизилась светочувствительность, тревога. а также было отмечено некоторое снижение визуальных искажений. Однако пациентка как и прежде чувствовала тревогу, дереализацию и визуальные искажения. В связи с этим было принято решение перейти на ламотриджин, который оказал ощутимый положительный эффект на снижение визуальных симптомов. Для поддержания положительной динамики к ламотриджину был добавлен эсциталопрам. Через 2 недели после приема комбинации Ламотриджин (300 мг) и Эсциталопрам (15мг) пациентка почувствовала значительное облегчение симптомов HPPD, а именно: отсутствие тревоги, снижение дереализации и всех визуальных искажений до уровня, который не влиял на качество жизни пациентки.

Для возможного полного снижения всех симптомов пациентке было рекомендовано сохранение данного курса в течении 10 месяцев.

Источник: личное интервью.

Received: 4 February 2018 / Accepted: 13 March 2018 / Published: 16 March 2018

Full text: https://www.mdpi.com/2076-3425/8/3/47/htm

Ссылки на литературные источники сохранены как в оригинальной статье.

Аннотация

Дли́тельное расстро́йство восприя́тия, вы́званное галлюциноге́нами (HPPD) является редким и, следовательно, плохо изученным состоянием, связанным с употреблением галлюциногенных препаратов. Распространенность этого расстройства низкая; это состояние чаще диагностируется у людей, у которых в прошлом были психологические проблемы или злоупотребление психоактивными веществами, но оно может возникнуть у любого человека, даже после однократного воздействия наркотиков. Цели настоящего исследования состоят в том, чтобы рассмотреть все оригинальные исследования о HPPD, чтобы оценить следующее: возможные предлагаемые этиологии; возможные галлюциногены, вовлеченные в индукцию HPPD; клинические признаки как HPPD I, так и HPPD II; возможные сопутствующие психические заболевания; доступные и потенциальные терапевтические стратегии лечения. Мы провели поиск в PubMed для выявления оригинальных исследований HPPD. В результате нашего исследования было получено в общей сложности 45 работ, которые были проанализированы и обобщены для того, чтобы предоставить наиболее актуальный и исчерпывающий обзор литературы о клинических особенностях и вариантах лечения HPPD.

Классификация и развитие HPPD.

Были выявлены и описаны два основных типа рецидивирующих нарушений восприятия, связанных с употреблением галлюциногенных веществ: HPPD типа I и HPPD типа II [ 17 , 18].

HPPD типа I

HPPD типа I имеет краткосрочный, обратимый и доброкачественный курс течения. Хотя визуальные образы могут вызывать неприятные ощущения, повторное переживание первой интоксикации галлюциногеном может не приводить к серьезным беспокойствам, расстройствам и нарушениям в семейных, социальных, профессиональных или других важных сферах жизни человека [ 17 , 18]. Нарушение типа I мягкое, и прогноз, как правило, хороший. Некоторые из пациентов не сообщают о том, что их раздражают эти явления: они действительно могут рассматривать их как «легкий трип», напоминающий психоделические переживания, без употребления психоактивного вещества.

HPPD типа II

Наоборот, HPPD типа II имеет долгосрочный, необратимый или медленно обратимый и усугубляющийся ход течения [17 , 19 ]. Нарушение HPPD типа II является серьезным, и прогноз хуже. Некоторые из пациентов не могут адаптироваться и жить с этими длительными повторяющимися «трипами», и им необходимо постоянно поддерживать свое состояние лекарственными препаратами [19 , 20].

Следует учитывать, что различие между HPPD типа I и HPPD типа II еще не было сделано в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5), и оно все еще обсуждается. HPPD типа I согласуется с диагностическим определением, выраженным Международной классификацией болезней, 10 (МКБ-10), в то время как HPPD типа II лучше соответствует критериям DMS-5.

Психоактивные препараты связанные с развитием HPPD

Обширный список психоактивных веществ был идентифицирован и связан с развитием этого состояния, включая:

1) ЛСД [17 , 19 ]

2) Фенциклидин (PCP) [17 , 19 ]

3) Галлюциногенные грибы (псилоцибин) [ 21 ]

4) Мусцимол ( Amanita muscaria (L.) Lam.) [ 22 ];

5) Кактус Сан-Педро и пейот (мескалин) [ 16 , 23 ];

6) Метамин [ 24 ];

7) Декстрометорфан [ 25 ];

8) МДМА и МДА [ 26 ];

9) Каннабис и синтетические каннабиноиды [ 27 , 28 , 29 , 30 , 31 , 32 , 33 ].

10) Аяхуаска, Datura stramonium L., Salvia divinorum Epling & Játiva и Tabernanthe iboga (L.) Nutt., которые содержат ибогаин [ 17 , 18 ].

В связи с вышеизложенным ясно, что HPPD не связан строго с употреблением психоделиков, но ряд веществ, вызывающих галлюцинации, могут быть связаны с его возникновением.

Согласно литературным данным, мы обнаружили, что большинство случаев HPPD было вызвано ЛСД или фенциклидином (PCP) (14 исследований, 294 пациента) [ 17 , 19 , 21 , 26 , 35 , 46 , 51 , 52 , 53 , 55 , 56 , 57 , 58, 59 ].

Употребление каннабиса было связано с развитием искажений восприятия у семи пациентов [ 29 , 46 , 48 , 49 , 61 ]. В одном случае он был связан с 3,4-метилендиоксиметамфетамином (МДМА), а в другом - с PCP [ 48 , 49 ]. У двух пациентов визуальное искажение сопровождалось употреблением синтетических каннабиноидов [ 61 ].

Лаутербах и соавт. сообщили об уникальном случае HPPD, индуцированного атипичным антипсихотическим рисперидоном [ 60].

Лекарства применяемые при HPPD

Лекарства первой линии

Пресинаптические α 2 -адренергические агонисты представляют собой лечение с низким уровнем побочных эффектов для пациентов с предшествующим анамнезом, связанным с психоактивными веществами. У некоторых пациентов, получавших эти препараты, отмечалось облегчение симптомов [ 17 , 18 , 52 , 63 ]. Эффективность лечения может быть основана на доказательстве того, что клонидин может повышать уровень ГАМК в плазме у людей, оказывая бензодиазепиноподобное действие. Клонидин также может снижать активность locus coeruleus (голубого ядра мозга), приводя к снижению адренергической активности [ 64 ], что может быть эффективным при лечении посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) [ 65 ]. Следовательно, как и в случае флэшбеков, связанных с ПТСР, некоторые нарушения зрения могут быть связаны с чрезмерной симпатической нервной деятельностью. Таким образом, эти визуальные искажения могут быть смягчены клонидином [ 52 , 63 ].

Дозировка клонидина в 0,75 мг / день была принята как вариант лечения для девяти пациентов с HPPD [ 51 , 59 ] ( Таблица 4 ). Общая ремиссия была отмечена у одного пациента с воспоминаниями «трипа» и тревогой, получавшего 0,25 мг клонидина три раза в день в течение двух месяцев [ 59 ]. За два месяца открытого исследования, проведенного на восьми пациентах с HPPD, клиническое общее впечатление (CGI) и степень тяжести восприятия пациентами самого расстройства значительно снизились в сравнении между начальным и конечным баллами [ 51 ], хотя два пациента выбыли на 3-й и 5-й неделях соответственно [ 52 ]. Лофексидин (0,2–0,8 мг / день) является симпатолитическим центрально действующим α2-пресинаптическим адренергическим агонистом, который показал сходную эффективность в некоторых случаях [ 23 , 65 , 66 ].

Бензодиазепины могут быть полезными и эффективными для устранения доброкачественного HPPD I и ослабления, но не полного устранения, распространенных симптомов HPPD II [ 18 , 67 ]. Эффективность бензодиазепинов может быть связана с их активностью в кортикальных серотонинергически-ингибирующих интернейронах с ГАМКергическими выходами [ 2 , 4 ]. Алпразолам (0,25–0,75 мг / сут) назначался с некоторым успехом, и клоназепам (0,5–1,5 мг / сут), по-видимому, является наиболее надежным и эффективным бензодиазепином даже в низких дозах [ 17 , 18 , 51 , 67 ]. Более высокие дозы (4 мг / сут) также использовались с хорошими результатами [ 68 ]. Клоназепам может воздействовать на серотонинергические системы, улучшая и усиливая их передачу [ 17 , 18 , 51 , 67 ], способствуя тем самым облегчению и значительному улучшению течения расстройства[ 51 , 67 ]. Клоназепам присутсвует в трех отчетах о случаях HPPD и одном открытом исследовании Лернера [ 19 , 50 , 51 ]. В ходе клинического испытания 16 пациентов с HPPD получали клоназепам в дозе 2 мг / день [ 51 ]. Их симптомы значительно улучшились после начала лечения, и улучшение сохранялось в течение 6 месяцев после прекращения лечения [ 51 ]. Тот же автор сообщил о двух случаях зрительных нарушений, вызванных каннабисом, и связанных с ними признаков тревоги. В обоих случаях клоназепам (2 мг / день) был эффективен в улучшении симптомов, но во время и после терапии сохранялись очаговые нарушения зрения без беспокойства (послеобразы в одном случае и черные движущиеся пятна во втором случае) [ 19 ]. Совсем недавно было доказано, что клоназепам (6 мг / день) эффективен в улучшении симптомов HPPD, вызванных каннабисом [ 50 ]. С другой стороны, потенциал злоупотребления бензодиазепинами может быть неудобным для некоторых людей с опытом употребления психоактивных веществ [ 17 , 18 ]. Учитывая доброкачественную природу HPPD I, применение бензодиазепинов следует предлагать только в тяжелых случаях, в острой фазе и в краткосрочной перспективе.

Пациенты с HPPD, по-видимому, чувствительны к антипсихотическим препаратам первого поколения в низких дозах, что требует мониторинга экстрапирамидных побочных эффектов. Сообщалось, что галоперидол [ 69 ] и трифлуперазин [ 70 ] являются полезными. Перфеназин (4–8 мг / день) [ 17 , 23 ], сульпирид (50–100 мг / день) [ 23 ] и цуклопентиксол (2–10 мг / день) [ 17 , 23 ] в очень низких дозах хорошо переносятся и могут быть эффективным лечением. Некоторые из антипсихотических средств первого поколения длительного действия все еще могут быть полезны при сопутствующих расстройствах психотического спектра и HPPD II [ 58 ]. В одном исследовании было отмечено, что галоперидол уменьшает галлюцинации, но также было отмечено обострение воспоминаний о «трипе» на ранних этапах лечения [ 1 , 69 ].

Обсуждается применение антипсихотиков второго поколения у пациентов с HPPD без сопутствующих психотических расстройств. Андерсон недавно сообщил о случае молодой женщины с длительными и тяжелыми мультимодальными псевдогаллюцинациями, депрессивными симптомами и тревожностью, которая получала рисперидон в течение трех месяцев без какого-либо значительного улучшения [ 48 ]. В то же время существуют противоречивые данные об антипсихотических эффектах у пациентов с HPPD.

Рисперидон обычно назначался из-за его доказанной эффективности в лечении нарушений восприятия при психотических расстройствах, главным образом при шизофренических расстройствах. ЛСД, по-видимому, действует как частичный агонист постсинаптических рецепторов серотонина. Следовательно, рисперидон, который является сильным антагонистом как постсинаптических 5-НТ 2, так и D 2 -рецепторов, ожидался быть полезным в лечении. В отличие от этого предположения, рисперидон в рекомендованных [ 71 ] и более низких дозах [ 72 ] ухудшает зрительные нарушения и сопровождающую их тревогу или не проявляет никакого эффекта [ 54 ]. Это, по-видимому, связано с пресинаптическим антагонизмом рисперидона и высвобождением норадреналина [ 34 ]. Кроме того, Рисперидон был связан с повторным переживанием нарушений зрения у некоторых пациентов, страдающих шизофренией, в анамнезе которых присутствовало употребление ЛСД в прошлом [ 73 ]. Один психотический пациент, получавший рисперидон, клоназепам и тразодон, сообщил о нарушениях зрения, напоминающих HPPD, после трех последующих повышений дозы рисперидона [ 60 ]. В то же время было показано, что рисперидон эффективен в улучшении PCP-индуцированного HPPD с тревожностью у одного пациента, в то время как у того же пациента оланзапин вызывал обострение симптомов [ 21 ].

Данные, не включенные в наш систематический обзор, позволяют предположить, что могут быть полезны низкие дозы атипичных антипсихотиков, в частности, арипипразола (5–10 мг / день) [ 23 ], также из-за его эффективности при расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ и алкоголя [ 74 ].

Визуальные искажения и сопутствующие нарушения с приступообразным течением были интерпретированы как визуальные судороги и побудили использовать противоэпилептические препараты при HPPD. Это соображение помогло объяснить эффективность бензодиазепинов и привело к назначению фенитоина [ 75 , 76 ]. Сегодня фенитоин не используется для лечения HPPD из-за его обширных побочных эффектов. Такие препараты, как вальпроевая кислота (200–600 мг / день), карбамазепин (200–600 мг / день), окскарбамазепин (300 мг / день), габапентин (300–900 мг / день), топирамат (25–100 мг / день) ) и ламотриджин (50–100) могут быть полезны [ 23 ], также из-за их эффективности при расстройствах употребления психоактивных веществ и алкоголя [ 77 , 78 , 79 ]. В одном случае симптомов HPPD и электроэнцефалографических (ЭЭГ) нарушений, совместимых с токсической энцефалопатией, зрительные галлюцинации, возникающие при любом приеме алкоголя, улучшались, но не исчезали при применении вальпроевой кислоты (1500 мг / день) [ 46 ]. Показано, что леветирацетам уменьшает некоторые визуальные симптомы, а также деперсонализацию и дереализацию, связанные с HPPD [ 80 ]. Ламотриджин показал свою эффективность в недавнем тяжелом случае HPPD с некоторыми нарушениями ЭЭГ (Anderson et al., 2018). Эти препараты также могут быть полезны, когда нарушения зрения сопровождаются сопутствующими колебаниями настроения и расстройствами настроения.

Антидепрессанты могут помочь в лечении сопутствующей HPPD II с тревожными и депрессивными расстройствами [ 17 , 18 , 20 , 51 , 67 ]. НО при этом сам HPPD II не является целью лечения. Существуют сомнительные и противоречивые результаты в отношении сертралина, который, как сообщается, ухудшает [ 81 ], а также улучшает зрительные нарушения. Улучшение состояния после длительного применения СИОЗС было связано с понижающей регуляцией 5-НТ2-рецепторов, что дает больше доказательств, подтверждающих серотонинергические механизмы, лежащие в основе этого состояния. Другие предписанные СИОЗС не показали никаких преимуществ [существует случай успешного применения Эсциталопрама при HPPD https://vk.cc/9hsefO — прим. переводчика]. Ингибиторы обратного захвата норэпинефрина (NRIs), такие как ребоксетин, были с некоторым успехом испытаны при ЛСД-индуцированных симптомах HPPD, сопутствующих крупному депрессивному расстройству [ 20 ]. Агомелатин, учитывая его специфическую функцию в отношении нейротрофических факторов [ 74 ], может иметь некоторые преимущества при синдроме, хотя до сих пор нет точных данных.

Лекарства второй линии

Налтрексон обычно используется отдельно или вместе с другими лекарствами у пациентов с хроническими непрерывными визуальными искажениями, которые ранее не реагировали на другие лекарства [ 17 , 18 ].

Блокаторы кальциевых каналов и бета-блокаторы могут быть полезны у пациентов с сопутствующим HPPD II тревожным расстройством [ 18 ]. Пропанолол в низких (20–60 мг / день) и высоких дозах (240 мг / день), а также атенолол 25–50 мг / день, использовались для уменьшения сопутствующей тревожности, возникающей из-за визуальных образов [ 18 , 23 ]. Исследования пациентов с HPPD с картированием ЭЭГ показали, что HPPD представлен дезингибированием [ 35 ] в коре головного мозга [ 34 ]. Обоснование этого интересного и нового подхода заключается в том, что улучшение сенсорного стробирования с помощью допаминергических энхансеров может вызвать ингибирование катехол-О-метилтрансферазы (СОМТ), что может улучшить симптоматику HPPD.

Лечение стимуляцией мозга

В настоящее время методы стимуляции мозга были предложены в качестве возможного терапевтического варианта для улучшения восстановления рефрактерных симптомов при некоторых расстройствах [ 82 , 83 ]. Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (мТМС) - это неинвазивный подход к стимуляции мозга, который действует путем модуляции определенных мозговых волн.

На сегодняшний день ни одно исследование не изучало потенциальное использование мТМС при HPPD. Интересно, что Kilpatrick и Ermentrout (2012) [ 86 ] изучали пространственно-временную динамику нейронных сетей при HPPD с адаптацией к частоте скачков. Это исследование показало, что изменение параметров, контролирующих силу синаптических связей в сети, может привести к пространственно структурированной активности, предполагающей симптомы HPPD. Дальнейшие исследования необходимы для проверки возможной эффективности нейромодулирующего действия мТМС на HPPD. Можно предположить, что предполагаемые зоны стимуляции находятся в зрительных зонах коры головного мозга, а также в затылочно-височной борозде [ 87 ]. Функциональная нейровизуализация может быть полезна для локализации конкретной зоны стимуляции и может предотвратить потерю времени и денег на поиск зон, которые с меньшей вероятностью участвуют в патогенезе HPPD.

Wiebke Pape, MD

Диссоциативные симптомы, такие как дереализация, эмоциональное онемение, «провалы в памяти», недостаток самосознания, возникают в большинстве случаев расстройств, связанных с травматическими событиями. Психотерапевтическое лечение является трудным и требует длительное время, а рекомендуемая фармакологическая стратегия вряд ли существует.

Следуя гипотезе о том, что блокирование опиоидных рецепторов приводит к снижению диссоциативных явлений, модулируемых опиатами, с 1999 года был получен опыт применения налтрексона в качестве лекарства от диссоциативных симптомов (в основном в дозе от 25 до 100 мг/сут). В этой презентации будут описаны первые опыты с низкой дозой налтрексона (2-6 мг/сут) при лечении пациентов с тяжелыми травматическими и диссоциативными расстройствами.

Лечение низкими дозами налтрексона оказалось эффективным: 11 из 15 пациентов сообщили о немедленных положительных эффектах, 7 описали длительный лечебный эффект. Большинство пациентов, почувствовавших положительные эффекты, сообщали о более четком восприятии как своего окружения, так и своих внутренних переживаний. У пациентов улучшилось восприятие реальности и то, как они справлялись с повседневной жизнью, также улучшилось восприятие собственного тела и самоконтроль. Лечение сопровождалось очень слабыми побочными эффектами.

Терапия низкими дозами налтрексона может быть полезным элементом в лечении пациентов со сложным посттравматическим стрессовым расстройством. Тем не менее, следует понимать, что уменьшение диссоциации может привести пациентов к еще неразрешенной проблеме, поскольку диссоциация ранее была необходимым механизмом самозащиты.

Открытое испытание налтрексона в лечении расстройства деперсонализации

Авторы: Simeon D, Knutelska M.

Оригинал: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15876908

Расстройство деперсонализации остается одним из немногих расстройств в современной психиатрии, для которых не установлено никакого лечения, которое было хотя бы частично эффективным, будь то фармакологическое или психотерапевтическое. Согласно с диагностическим и статистическим руководством по психическим расстройствам четвертого издания, расстройство деперсонализации - это диссоциативное расстройство, характеризующееся субъективным ощущением нереальности и отрешенности с неповрежденным объективным восприятием реальности. Два недавних контролируемых испытаний препаратов, одно с ламотриджином и одно с флуоксетином, не показали эффективности. Есть некоторые доказательства о дисрегуляции эндогенной опиоидной системы при деперсонализации, и в нескольких исследованиях было высказано предположение, что антагонисты опиоидных рецепторов могут иметь эффективность в лечении симптомов диссоциации и деперсонализации. В это проспективное открытое испытание было отобрано 14 субъектов, которых лечили налтрексоном в течение 6 недель с максимальной дозой 100 мг/сут (первые 7 субъектов) или 10 недель с максимальной дозой 250 мг/сут (следующие 7 субъектов). Средняя доза налтрексона составила 120 мг/сут. При лечении наблюдалось снижение симптомов в среднем на 30%, что измерялось по 3 подтвержденным шкалам диссоциации. У трех пациентов наблюдалось очень значительное улучшение состояния, а у 1 пациента улучшение состояния можно было оценить как значительное. Эти результаты являются потенциально многообещающими для лечения синдрома деперсонализации, имеющего выраженную резистентность к терапии. Учитывая то, что для синдрома не существует руководств по лечению, результаты испытания требуют проведения рандомизированного контролируемого исследования.

Оригинал: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9715363

Предпосылка: Хотя существует очень мало данных о фармакологическом лечении расстройства деперсонализации, в литературе было несколько отчетов, свидетельствующих о том, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина могут иметь терапевтическую пользу. В этом исследовании мы предприняли попытку оценить эффективность мощного ингибитора обратного захвата серотонина кломипрамина в лечении деперсонализации.

Методы: Восемь субъектов с расстройством деперсонализации DSM-III-R были включены в двойное слепое перекрестное исследование, состоящее из 8-недельной терапии дезипрамином и 8-недельной терапии кломипрамином. Из-за очень небольшого масштаба исследования результаты представлены в описательной форме.

Результаты: Из 7 субъектов, которые участвовали в испытании кломипрамина, двое показали значительное улучшение симптомов деперсонализации. Три субъекта выбыли из испытания на раннем этапе, так как не могли терпеть побочные эффекты. Из 6 субъектов, которые участвовали в испытании дезипрамина, 1 показал значительное улучшение симптомов деперсонализации. Впоследствии над одним пациентом, принимавшим кломипрамин, проводилось открытое поддерживающее лечение препаратом в течение 4 лет, а симптомы деперсонализации у нее оставались почти в полной ремиссии с рецидивами, возникающими при каждой попытке прекращения приема или смены лекарства.

Выводы: Кломипрамин может быть многообещающим фармакологическим лечением первичного расстройства деперсонализации и требует дальнейшего изучения.

Источник: «25 years of Hallucinogen Persisting Perception Disorder - A diagnostic challenge»

Аннотация

Мы представляем интересный случай 48-летнего мужчины, который употреблял ЛСД в раннем возрасте 20 лет. Он продолжал испытывать нарушения зрительного восприятия в течение 25 лет после прекращения приема галлюциногена. Это уникальный случай, когда симптомы HPPD сохранялись в течение более двух десятилетий после прекращения приема диэтиламида лизергиновой кислоты. Лечение клоназепамом в дозе 1 мг четыре раза в день дало хороший эффект. Существует необходимость в повышении осведомленности об этом состоянии, чтобы предотвратить установление ошибочного диагноза и задержку соответствующего лечения.

Клинический случай

48-летний мужчина на протяжении более двадцати лет испытывал необычные и тревожные визуальные нарушения с различной степенью тяжести. Некоторые из них включали следующее: зеленое мерцание вокруг красных объектов (эффект 3-D очков), измененное чувство оценки расстояния до объектов, кажущееся изменения лиц людей при взгляде на них, изменение собственного отражения, постоянное шевеление узорчатых предметов, движения слов во время чтения, чувство многослойности вещей, отбрасывание теней яркими огнями, растягивание транспортных средств, когда те проезжают мимо, чувство, что пролетающие птицы - анимация, и трудности с фокусировкой.

Его симптомы заметно мешали его функционированию, когда проявлялись. Например, он не мог перейти дорогу, не мог читать, и ему приходилось приглушать свет. Он изо всех сил пытался понять, какие зрительные восприятия были реальными, а какие - нет. Пациент чувствовал, что его визуальные переживания были связаны с его прошлым использованием ЛСД двадцать пять лет назад. Ему казалось, что наркотик оставил его «в коме», и ему «все это снится».

Он особенно хорошо помнил вечеринку с друзьями, где он принял коктейль из запрещенных наркотиков, включая ЛСД и марихуану, вместе с алкоголем. Он сказал, что обычно при употреблении наркотиков и алкоголя он уходил в отрыв. «Трипы» обычно длились двенадцать часов. Он считал, что частично потерял память в ту конкретную ночь. Когда он проснулся на следующее утро, он все еще испытывал эффекты ЛСД. Он сказал, что эти эффекты с тех пор его не покидали. Он пытался объяснить, что это все равно что пить алкоголь, просыпаться пьяным и никогда не трезветь. После этого инцидента он больше не употреблял запрещенные вещества.

До этой конкретной ночи он сказал, что, возможно, употреблял ЛСД около пятнадцати раз в виде микродотов (таблетки диаметром 1.6 мм), обычно вместе с каннабисом. Он сказал, что это «будто в вашем мозгу есть переключатель трипа». Когда вы принимаете ЛСД, «он включает трип, а через некоторое время выключает». Он сказал, что его переключатель «сломался», и поэтому он продолжал испытывать действие ЛСД.

Другой его жалобой было ощущение, что он «ненастоящий» до такой степени, что он даже думал, что должен навредить членам семьи чтобы доказать, что он реален.

Он также жаловался на плохое настроение, снижение концентрации внимания, тревогу и неспособность справиться с ситуацией.

Его первый контакт со службами охраны психического здоровья был в возрасте двадцати двух лет. У него были симптомы тревоги, но это не ощущалось им как психическое заболевание. Год спустя он обратился снова и ему поставили диагноз: Синдром первичной деперсонализации.

Сам пациент сообщил, что все его симптомы начались после того, как он употребил ЛСД примерно пятнадцать раз за шесть месяцев. В то время он описал, как испытал полное изменение личности из-за своих ощущений. Ему казалось, что объекты и его переживания были такими, будто все происходило во сне. Визуальные искажения вызвали так много страданий, что у него появились мысли о самоубийстве.

В течение следующих двадцати пяти лет ему ставили различные другие диагнозы; синдром деперсонализации, индуцированный ЛСД, синдром деперсонализации-дереализации, простой тип шизофрении, индуцированной ЛСД, депрессивное расстройство и тревожные расстройства. Его зрительные нарушения были истолкованы как визуальные галлюцинации. Он получал лечение антидепрессантами (имипрамин, амитриптилин и венлафаксин), антипсихотиками (трифлуперазин, промазин), бензодиазепинами (диазепам), пропранолол и фентазин. Ему также прописали гидергин в определенный момент, который помог ненадолго уменьшить симптомы.

Исследования: ЭЭГ, МРТ головного мозга и УЗИ сонной артерии были в норме.

Он был помещен в психиатрическую больницу в возрасте сорока восьми лет, где лечащий врач описал его симптомы как визуальные галлюцинации и начал лечение с рисперидона, который усилил его симптомы. Его также лечили циталопрамом из-за его плохого настроения. Было отмечено, что его симптомы отличаются от известных психических расстройств. Подробный сбор анамнеза и оценка его нарушений восприятия в течение следующих нескольких недель в больнице подтвердили диагноз HPPD.

Пациента лечили клоназепамом в дозе 1 мг 4 раза в день с последующим позитивным эффектом; уменьшение симптомов можно увидеть в таблице 1:

После выписки у пациента был депрессивный эпизод, из-за которого он получал лечение эсциталопрамом. Позже был заменен на ребоксетин.

Обсуждение

Это первый случай, о котором нам известно, когда симптомы HPPD сохранялись в течение более двух десятилетий после прекращения использования диэтиламида лизергиновой кислоты. Существует необходимость в повышении осведомленности об этом состоянии, чтобы предотвратить установление ошибочного диагноза и задержку соответствующего лечение.

Этот пациент обратился в психиатрические службы более двадцати пяти лет назад, в то время он подозревал, что его симптомы связаны с использованием ЛСД. Ему ставили различные диагнозы, прежде чем был установлен правильный, и было начато лечения с последующим хорошим результатом.

Пациент также испытывал мигрени и в прошлом употреблял алкоголь в больших количествах время от времени. Хотя мы и не знаем, есть ли какая-либо связь между расстройством и этими факторами, будущие доклады и исследования могут помочь получить дополнительные знания в этих областях.

HPPD - это признанное состояние, описанное в DSM V и DSM IV с диагностическим кодом 292.89. В DSM III это упоминалось как пост-галлюциногенное расстройство восприятия (PHPD).Оно описано в ICD 10 под кодом F16.983.

Известно, что ЛСД изменяет восприятие и настроение при неизмененном сенсорном восприятии. HPPD был впервые описан Айснером и Коэном, которые изучали спонтанные рецидивы ЛСД-подобных состояний у субъектов через несколько дней или недель после прекращения употребления наркотиков.

Другие авторы описали более или менее ту же клиническую картину: например, Розенталь описывал пациентов, страдающих от пост-наркотических зрительных галлюцинаций продолжительностью до пяти месяцев с момента употребления наркотиков.

В ходе опроса, проведенного среди шестидесяти пяти пользователей ЛСД, Холстен обнаружил пятьдесят пользователей, которые описывали пост-интоксикационные нарушения спустя восемнадцать месяцев или четыре года.

Предполагается, что называть такие переживания флешбэками ошибочно, поскольку пациенты описывали постоянные, а не пароксизмальные нарушений зрительного восприятия из-за ЛСД.

Неясно, что заставило нашего пациента вновь испытать эти зрительные нарушения, однако литература предполагает, что нахождение в темноте может усугублять пост-галлюциногенные визуальные симптомы. Среди других провоцирующих факторов - намеренное вызывание симптомов, посредством концентрации на них, употребление марихуаны и таких лекарств, как: нейролептики (фенотиазин), амфетамины, средства от простуды, средства против паркинсонизма и СИОЗС.

Пациент упомянул, что принимал ЛСД примерно пятнадцать раз, прежде чем у него развилось это состояние. Данные свидетельствуют о том, что пиковая частота встречается при количестве употребления 15 раз, а реже встречающаяся частота - при 40–50 употреблениях.

Был сформулирован ряд гипотез, чтобы понять основную этиологию. HPPD связан с возобновлением нарушений, возникающих при интоксикации. ЛСД продемонстрировал, что является эксайтотоксичным для нейронов. Также известно, что он является частичным агонистом постсинаптических 5НТ2-рецепторов и усиливает глутаминергическую передачу.

Пациент страдал от этих довольно тревожащих зрительных нарушений в течение более двух десятилетий, которые оказали значительное влияние на его повседневную жизнь. Ему ставили разные диагнозы, в том числе деперсонализацию, индуцированную употреблением наркотиков, синдром деперсонализации-дереализации, простую форму шизофрении, индуцированную ЛСД, депрессивное расстройство и тревожное расстройство.

Пациента лечили различными психотропными препаратами, включая антидепрессанты, антипсихотики, бензодиазепины, пропранолол, фентазин и гидерин. Некоторые из них, как например гидергин, имели слабый эффект, в то время как другие ухудшили симптомы, в частности, антипсихотические препараты.

В серии случаев трех пациентов с HPPD, получавших лечение рисперидоном, сообщалось об обострении ЛСД-подобных панических и визуальных симптомов. Таким образом, исходя из этих клинических случаев и нашего случая, рисперидон может быть противопоказан пациентам с HPPD.

Было опубликовано несколько клинических случаев по лечению HPPD, включая использование ребоксетина, в которых предполагается, что он целесообразен при лечении визуальных нарушений и депрессивных состояний, связанных с HPPD. Возможно, это связано с его эффектом модуляции альфа-2-адренорецепторов как на высвобождение норадреналина, так и серотонина. В другом клиническом случае было предложено использовать комбинацию флуоксетина и оланзапина для лечения HPPD.

Бензодиазепины, по-видимому, являются наиболее целесообразным лечением, и клоназепам в данных случаях самый мощный из-за его высокой эффективности по сравнению с низкоэффективными бензодиазепинами и его длительного воздействия на рецепторы ГАМК.

Выводы

Длительное расстройство восприятия, вызванное галлюциногенами является одним из последствий приема ЛСД. Симптомы могут присутствовать в течении многих лет, о чем свидетельствуют различные клинические случаи, и даже более двух десятилетий, как сообщается в случае с этим пациентом. Эффект может иметь разрушительные последствия для человека, испытывающего крайне тревожные феномены восприятия. Это может длиться до двадцати пяти лет после прекращения приема галлюциногенного препарата. Ранняя диагностика и соответствующее лечение могут значительно помочь улучшить качество жизни пациентов с этим состоянием.

Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3736944/

Аннотация

У 33-летней пациентки развилось длительное расстройство восприятия, вызванное галлюциногенами (HPPD) после злоупотребления ЛСД в течение года в возрасте 18 лет. В частности, она сообщала о «послеобразах», ощущении движения в периферическом поле зрения, размытии мелких узоров, эффектах гало, макро- и микропсии. Предыдущее лечение антидепрессантами и рисперидоном не убрало эти симптомы. После начала лечения ламотриджином эти сложные визуальные нарушения отступили почти полностью. Основываясь на его гипотетических нейропротективных и нормотимических эффектах, противоэпилептический препарат ламотриджин может предложить многообещающий новый подход к лечению HPPD.

Вступление

Комплексная феноменология острого психоза, спровоцированного галлюциногенами, была тщательно описана и проанализирована за последние годы. Однако клиническая значимость долгосрочных психологических последствий, которые включают так называемые флешбэки, остается неясной. Более того, последовательная этиологическая модель для объяснения этих эффектов еще не предложена. Со времен первого описания, сообщения о случаях пост-интоксикационных флешбэков имеют большие различия. Сообщается, что от 5% до 50% людей, употреблявших галлюциногены, испытали, по крайней мере, один флешбэк.

Флешбэки, феномен «повторного опыта» и другие психотические проявления обычно происходят спустя некоторое время различной длительности, когда человек уже не употребляет вещества. В Международной классификации болезней, десятого пересмотра (МКБ-10), такие психозы с испытанием повторного опыта, спровоцированные галлюциногенами, перечислены в разделе F16.70. Однако Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, четвертое пересмотренное издание (DSM-IV-R), классифицирует эти явления под термином «длительное расстройство восприятия, вызванное галлюциногенам (HPPD)» - определяется как долговременное состояние, характеризующееся спонтанным повторением зрительных нарушений, напоминающих острую интоксикацию галлюциногенами. Такие переживания могут сопровождаться видением различных геометрических фигур, объектов в периферии зрения, вспышек разных цветов, повышенной интенсивности цвета, шлейфов от предметов и стробоскопического восприятия движущихся объектов, послеобразов, гало, макро- и микропсии. Кроме того, эти эпизоды могут продолжаться в течение многих лет. В отличие от DSM-IV-R, ICD-10 определяет визуальные нарушения, спровоцированные галлюциногенами, длительностью всего от нескольких секунд до нескольких минут.

Важно отметить, что в отличие от классических психотических расстройств пациенты с HPPD признают нереальный характер их зрительных нарушений, что квалифицирует их как псевдогаллюцинации.

Метод

Был проведен литературный поиск MEDLINE (1994-2011) с ключевыми словами «Длительное расстройство восприятия, вызванное галлюциногенам (HPPD)».

Описание случая

История

33-летняя пациентка, архитектор по профессии, сообщила о рекреационном использовании до 30 доз диэтиламида лизергиновой кислоты (ЛСД, «марки») в течение 1 года пребывания в США в возрасте 18 лет. Каждая разовая доза, вероятно, ограничивалась 100 мкг и употреблялась в группе сверстников. Она также употребляла марихуану для расслабления и иногда экспериментировала с экстази, псилоцибиновыми грибами и кетамином.

Примерно через 2-3 недели после возвращения в Европу, и последнего приема наркотика, у пациентки развились стойкие зрительные нарушения, от которых она страдает с тех пор. Она описала их как «флешбэки» - сопоставимые с переживаниями при острой интоксикации ЛСД. В частности, пациентка упомянула о появлении послеобразов, ощущении движения на периферии ее поля зрения, мерцании при взгляде на узорчатые объекты, эффектах ореола, макро- и микропсии и, по ее собственным словам, «светлячках», имея в виду светящиеся точки, видимые по всему полю зрения. С закрытыми глазами никаких таких аномалий не было.

Эти симптомы сохранялись в течение последних 13 лет с небольшим изменением в интенсивности и частоте. Все усилия по лечению, психофармакологическому, а также психотерапевтическому, не смогли облегчить симптомы. Часто пациентка не могла правильно фокусировать взгляд и быстро уставала, выполняя сложные визуальные задачи. Эти проблемы вредили ее обучению и профессиональной деятельности как архитектора. Как следствие, пациентка была в депрессии со скрытыми суицидальными импульсами. Ей также стало все труднее различать «нормальное» и «ненормальное» в ее восприятии.

Ранее в 2011 году пациентке был проведен 8-недельный курс психосоматического амбулаторного лечения депрессии в клинике университетской больницы на юге Германии. Несмотря на значительное улучшение ее настроения, ремиссия была лишь частичной, что приводило к продолжающейся слабовыраженной депрессии, классифицированной как дистимия.

С 2006 по 2008 год пациентка получала определенные дозы сертралина (200 мг/сут) в течение 13 месяцев, циталопрама (20-30 мг/сут) в течение 6 месяцев и флуоксетина (20 мг/сут) в течение 5 месяцев. Эти селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) уменьшали депрессию, но не уменьшали симптомы HPPD. Из-за увеличения веса СИОЗС были прекращены в сентябре 2008 года. В октябре 2008 года ей назначали 0,5-1,0 мг рисперидона без какого-либо эффекта. Прием лекарства был прекращен через 6 недель.

Курс лечения

После осознанного согласия было начато испытание противоэпилептического препарата ламотриджина для борьбы с непрекращающимися зрительными нарушениями пациентки. При регулярной медикаментозной терапии на протяжении по крайней мере 12 месяцев (максимальной дозой ламотриджина 200 мг в течение 6 месяцев, в настоящее время 100 мг), некоторые аномальные ощущения, такие как «чувство левитации» или макро- / микропсии, полностью исчезли, тогда как было отмечено качественное улучшение и по отношению к другим симптомам (ощущение движения неподвижных предметов, мерцание и т. д.). «Чувство левитации» указывает на то, что этот случай HPPD был более сложным, поскольку он включал в себя не только визуальные аномалии. Кроме того, послеобразы, гало и эффекты «светлячков» стали проявляться реже. Быстрое улучшение было отмечено даже на стадии дозирования ламотриджина - до применения терапевтических доз. Добавление антидепрессантов типа СИОЗС к схеме лечения не дало никаких положительных эффектов. Вместо этого они увеличивали частоту явлений дереализации и деперсонализации у пациентки. Это было обратимо в большей степени после прекращения лечения СИОЗС. Пациентка также отметила положительные эффекты психотерапевтического вмешательства на своей концентрации и стабилизации настроения. Неудивительно, что повышение общего уровня стресса коррелировали с ухудшением ее симптомов.

Нейропсихологическая диагностика

В рамках первоначальной психиатрической оценки проводилось обширное нейропсихологическое профилирование (таблица 1 по ссылке: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3736944/table/table1-2045125312451270/?report=objectonly). Были рассмотрены функции памяти, продолжительность концентрации внимания, функции и работа зрительной и фронтальной коры. Никаких значительных когнитивных дефектов не было обнаружено, за исключением неудовлетворительных результатов теста по временной концентрации. Самостоятельная оценка состояния пациентки указывала на тревожную депрессию от легкой до средней степени тяжести, что, скорее всего, было связано с хроническим беспокойством, вызванным аномальным восприятием. У пациентки была низкая самооценка, она была эмоционально неустойчивой и замкнутой.

Повторная оценка 19 месяцев спустя показала постоянное улучшение ее нормального уровня концентрации, будучи уже выше среднего. Но субъективная оценка пациентки своих способности к концентрации в повседневной жизни, характеризовалась как пониженная. В ее психическом состоянии не наблюдалось никаких изменений, сохранялась устойчивая депрессия легкой и средней тяжести, указывающая на дистимию. Таким образом, серотонинергические антидепрессанты, используемые в течение этого периода, оказались в основном неэффективными. Однако пациентка заметила уменьшение тревоги и фобий, что также отразилось на ее психологических тестах. Что касается ее личности, самооценка пациентки ухудшалась еще больше в течение 18-месячного периода наблюдения, тогда как обсессивно-компульсивные и антисоциальные черты отступали.

Дополнительные исследования

Результаты изображений МРТ мозга, серединных показателей соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП), электроэнцефалограмм и анализа зрительных вызванных потенциальных (ЗВП) были нормальными.

Обсуждение

HPPD, как определено в DSM-IV-R, представляет собой постинтоксикационное расстройство вследствие употребления галлюциногенов, охватывающее ряд преимущественно зрительных нарушений восприятия, которые происходят в течение определенного периода времени после прекращения употребления наркотиков. Определение этого заболевания целиком основано на исследованиях, с участием людей, хронически употребляющих ЛСД. Однако не рассматривалось никаких дополнительных психопатологических симптомов, которые могли быть у этого контингента пациентов. Фармакотерапия этого очень тревожного состояния ограничена, и любые рекомендации основаны почти исключительно на неконтролируемых исследованиях с участием небольших групп пациентов или даже на отдельных случаях. В настоящее время СИОЗС, бензодиазепины, рисперидон, оланзапин и налтрексон были испытаны, порой с противоречивыми результатами (таблица 2 по ссылке https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3736944/table/table2-2045125312451270/?report=objectonly ).

Здесь мы представляем случай 33-летней женщины, в прошлом употреблявшей ЛСД, которая испытывала типичные симптомы HPPD в течение длительного периода времени. Одновременно у нее развилось депрессивное и тревожное расстройство. Расстройство восприятия, так же как и аффективное расстройство, оказалось в значительной степени невосприимчивым к различным психофармакологическим вмешательствам.

Ламотриджин является широко используемым противоэпилептическим и нормотимическим препаратом, который действует путем блокирования натриевых и кальциевых электролитных каналов и ингибирования глутаматно-опосредованной возбудительной нейротрансмиссии. Кроме того, имеются данные, подтверждающие нейропротективный эффект. Ламотриджин также демонстрировал способность облегчать симптомы деперсонализации и дереализации, хотя та же группа не смогла воспроизвести свои результаты в последующем плацебо-контролируемом исследовании. Эксайтотоксичное разрушение тормозных интернейронов может играть роль, по крайней мере, в возникновении некоторых визуальных симптомов HPPD. Учитывая это, ламотриджин считался возможным вариантом лечения для этой пациентки. Кроме того, ламотриджин, как правило, хорошо переносится с относительным отсутствием побочных эффектов, что делает его подходящим препаратом для молодежи и взрослых.

Во время испытания ламотриджина длительностью в один год с максимальной дозой 200 мг пациентка испытывала значительное облегчение своих симптомов, некоторые из которых полностью исчезли. Только деперсонализация и дереализация оказались несколько резистентными. Важно отметить, что пациентка демонстрировала заметное улучшение при приеме дозы в 200 мг и ее состояние оставалось стабильным даже после того, как доза была снижена до 100 мг в день.

На сегодняшний день лекарственное лечение HPPD остается проблематичным. Доктор Генри Абрахам и его коллеги предположили, что патофизиологическая основа флешбэков может лежать в эксайтотоксичном разрушении тормозных интернейронов, несущих серотонинергические и ГАМКергические рецепторы на телах и терминалах нейрона. Соответственно, бензодиазепины должны быть полезными, в то время как атипичные антипсихотики, такие как рисперидон, могут быть вредны при HPPD. В случае двух пациентов с диагнозом шизофрения вследствие употребления ЛСД, введение рисперидона (3 мг в день) приводило к временному появлению зрительных нарушений, которые полностью исчезали при продолжении терапии антипсихотиками. В другом открытом исследовании, которое включало восемь пациентов с диагнозом HPPD, клонидин в суточной дозе 3 x 0,025 мг в течение 2 месяцев приводил к значительному улучшению симптомов у шести пациентов. СИОЗС, по-видимому, ухудшают симптомы HPPD, по крайней мере, на начальном этапе лечения. Люди с HPPD, получавшие СИОЗС и атипичные антипсихотики (рисперидон, оланзапин), сообщали об обострении своих симптомов в начале лечения с последующим постепенным улучшением с течением времени. Неясно, связано ли это с эффектом улучшения настроения с сопутствующей стабилизацией психического состояния или увеличением угнетенной ранее серотонинергической нейротрансмиссии в зрительной коре. Впечатляющее улучшение с налтрексоном (50 мг в день) у двух молодых мужчин (в возрасте 22 и 24 лет) с HPPD, спровоцированным ЛСД, сообщалось доктором Лернером и его коллегами. Ремиссия была устойчивой, поэтому можно было прекратить налтрексон через 2 месяца без ожидания рецидива.

Тем не менее, к «успеху» фармакотерапии для HPPD следует относиться с осторожностью, поскольку это расстройство имеет склонность к спонтанным ремиссиям - до 50% случаев в течение нескольких месяцев. В этом контексте следует упомянуть наиболее редкое зарегистрированное появление флешбэков в контролируемых исследованиях. По-видимому, благоприятная защитная «обстановка» может предотвратить развитие тревоги и психотической декомпенсации, а также потерю самоконтроля. В нашем случае спонтанная ремиссия, совпадающая с лечением ламотриджином, оказалась едва ли вероятной после 13-летней продолжительности неутихающих симптомов.

С множеством потенциальных этиологий, возможно, не удастся выдвинуть единую патофизиологическую модель HPPD. Скорее, следует предположить многофакторное происхождение явлений, связанных с HPPD, которые могут отличаться от случая к случаю. Диапазон вариаций, зависящих от конкретного случая, может распространяться от нарушений способности к обучению до синдрома отмены (kindling), отдельных шаблонов реакции на психологическую травму, слабой самооценки и других психофизических уязвимостей. Кроме того, только небольшой спектр галлюциногенов, по-видимому, способен вызывать флешбэки, при этом ЛСД является ведущим возбудителем.

Употребление ЛСД может способствовать относительно частым развитием флешбэков, учитывая что его употребление является незаконным и происходит в «неконтролируемой» обстановке. Также на это влияет длительный период полураспада ЛСД и вышеупомянутый дестабилизирующий эффект на самосознание. Тесно связанным с ЛСД в его психотропном действии является псилоцибин, который вызывает подобную, но менее длительную интоксикацию. Интересно отметить, что существует только один документированный случай HPPD после приема грибов Psilocybe semilanceata в психиатрической литературе, несмотря на его общее использование в субкультуре хиппи 1960-х и 1970-х годов. Заболеваемость психическими расстройствами у 200 коренных американцев племени Навахо после ритуального использования мескалина была предметом недавнего исследования доктора Хальперна. За 3-летний период наблюдения не было обнаружено ни одного случая HPPD.

Клиническая значимость флешбэков как последствий ЛСД и других биогенных и синтетических галлюциногенов должна быть пересмотрена. В свете более поздних исследований более ранние оценки заболеваемости 5-54% кажутся преувеличенными - уровень в 5% или ниже представляется более реалистичным. Учитывая, что для доказательной медицины строгие критерии Cochrane Society используются как эталон, наши нынешние знания не разрешают никаких практических рекомендаций относительно рациональной фармакотерапии HPPD. Будущие клинические испытания должны быть направлены на рандомизированные контролируемые исследования для установления правильных рекомендаций по лечению, в частности для хронических форм HPPD.

Влияние на клиническую практику

Для клинической практики важно помнить, что классические антипсихотики первого поколения обычно не полезны при лечении стойких явлений «повторного опыта» или HPPD (соответственно ICD-10 и DMS-IV-R). На самом деле часто отмечалось ухудшение симптомов. Другие препараты централизованного действия, такие как клоназепам, СИОЗС, атипичные антипсихотики (например, рисперидон, оланзапин), клонидин и налтрексон, использовались с переменным успехом, хотя и не в рандомизированных плацебо-контролируемых клинических испытаниях. Наш собственный случай указывает на то, что противоэпилептический и нормотимический ламотриджин может предложить новый подход к лечению HPPD. Очевидно, что лечение HPPD должно также включать воздержание от злоупотребления всех веществ, уменьшение стресса и лечением сопутствующих заболеваний (депрессии, беспокойства и реже, психоза).

Сноски

Финансирование: Данное исследование не получило конкретного гранта от какого-либо публичного финансирующего учреждения, коммерческих или некоммерческих отраслей.

Конфликт интересов: авторы не заявляют о конфликте интересов при подготовке этой статьи.